Hal : Permohonan Pembuatan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian
(SIKTTK) Sementara
Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Landak di Ngabang
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : No. STRTTK : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan terakhir : Tempat Praktik/Kerja : Alamat Praktik lain** : Alamat Rumah : Nomor Hp : E-mail : No. Serifikat Kompetensi : Tgl. Sertifikat Kompetensi : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK) Sementara. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Fotokopi Keterangan sedang mengurus STR; b. Fotokopi Ijazah D-III Farmasi c. Fotokopi KTP d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distirbusi/penyaluran ; e. Surat rekomendasi dari organisasi profesi ; dan f. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar. Demikian surat ini dibuat dengan melampirkan dokumen yang benar dan dapat dibuktikan keabsahannya. Atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
(_________________________)
Tembusan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat