Anda di halaman 1dari 17

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan berkat-Nya referat
yang berjudul “Insufisiensi Vena Kronik” ini dapat diselesaikan tepat waktu.
Referat ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik di
Bagian Ilmu Bedah RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya.

Terima kasih kepada dr. Fahmi Jaka Yusuf, Sp B (K) V yang telah
membimbing penulis dalam menyelesaikan penulisan referat ini.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan dan kekeliruan dalam penulisan
referat ini. Oleh karena itu saran dan kritik yang membangun sangat penulis
harapkan.

Semoga referat ini bermanfaat bagi pembacanya.

Palembang, 19 Juni 2019

Penulis
DAFTAR ISI
Halaman
KATA PENGANTAR ....................................................................................... ii
DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii
DAFTAR TABEL ............................................................................................. iv
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... vi
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 2


2.1 Anatomi Vena Ekstremitas Bawah .................................................... 2
2.1.1 Vena Superfisialis Estremitas Bawah ................................. 2
2.1.2 Vena Profunda Ekstremitas Bawah ........................................... 3
2.2 Definisis ............................................................................................. 4
2.3 Epidemiologi ..................................................................................... 4
2.4 Etiologi dan faktor Risiko .................................................................. 4
2.5 Klasifikasi .......................................................................................... 6
2.6 Patofiologi .......................................................................................... 8
2.7 Manifestasi Klinis .............................................................................. 9
2.8 Pemeriksaan Penunjang ..................................................................... 9
2.9 Penatalaksaan ..................................................................................... 9
2.10 Komplikasi ......................................................................................... 11
2.11 Pencegahan ......................................................................................... 11

BAB V KESIMPULAN................................................................................ 12

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 13


DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 1.1 Anatomi dari Vena Ekstremitas inferior ..................................... 3
Gambar 2.1 Klasifiksi IVK berdasarkan Klinis .............................................. 6
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1 Ceap Classification Of Chronic Venous Disease ............................... 7
BAB I
PENDAHULUAN
Insufisiensi Vena Kronik (IVK) dideskripsikan sebagai suatu kondisi
ketidakmampuan vena yang berefek terhadap sistem aliran vena pada ektremitas
inferior yang dapat menyebabkan keadaan perubahan tekanan tinggi di vena yang
kemudian mempengaruhi lemak dan kulit di sekitar pergelangan kaki. Keadaan
yang sering terjadi adalah pembengkakan kronis, perubahan kulit yang dapat
mengakibatkan perubahan warna kulit menjadi hiperpigmentasi dan terbentuknya
ulkus. IVK merupakan permasalahan kesehatan yang signifikan di Amerika sekitar
2-5% penduduk Amerika memiliki penurunan fungsi dalam hal sosial-ekonomi
terkait dengan penyakit ini. Angka prevalensi pada insufisiensi vena meningkat
seiring pertambahan umur. Rata-rata penderita berumur antara 40-59 tahun pada
wanita dan 70-79 tahun pada laki-laki. (Raju & Neglen , 2010; Florea, et al., 2011)

Faktor resiko untuk IVK terdiri atas umur, jenis kelamin, riwayat keluarga
yang memiliki penyakit varises, obesitas, kehamilan, flebitis dan trauma pada kaki.
Faktor lingkungan maupun kebiasaan perilaku seperti berdiri lama dan posisi duduk
yang lama saat bekerja juga memiliki peranan dalam menyebabkan terjadinya
insuffisiensi vena kronik. (Ebenhart & Rafetto, 2015)
IVK diklasifikan berdasarkan CEAP yang terdiri atas beberapa kriteria yaitu
(clinical, etiology, anatomical and pathopsyological sistem. Kriteria ini yang akan
menetukan tingkat keparahan yang nantinya akan mengarahkan kepada standar
penanganan. Prinsip pengelolaan IVK adalah memperbaiki aliran balik vena dan
mengurang hipertensi vena. Pengobatan dengan cara elevasi tungkai dan bebat
kompresi/stocking merupakan terapi pilihan. Terapi non bedah yang murah dan aman
adalah terapi kompresi yang metode ini berfungsi sebagai katup vena yang membantu
pompa otot untuk mencegah kembalinya aliran darah vena, edema tungkai dan
bocornya fibrin sehingga mencegah perbesaran vena lebih lanjut, namun metode ini
tidak dapat mengembalikan ukuran vena. (Raju & Neglen , 2010; Florea, et al., 2011)

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Vena Ekstremitas Bawah
2.1.1 Vena Superfisialis Ekstremitas Bawah
Sistem superfisialis terdiri dari vena safena magna dan vena safena parva.
Keduanya memiliki arti klinis yang sangat penting karena memiliki predisposisi
terjadinya varises yang membutuhkan pembedahan.
V. Safena magna keluar dari ujung medial jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini berjalan
di sebelah anterior maleolus medialis, sepanjang aspek anteromedial betis (bersama
dengan nervus safenus), pindah ke posterior selebar tangan di belakang patela pada lutut
dan kemudian berjalan ke depan dan menaiki bagian anteromedial paha. Pembuluh ini
menembus fasia kribriformis dan mengalir ke vena.femoralis pada hiatus safenus. Bagian
terminal v.safena magna biasanya mendapat percabangan superfisialis dari genitalia
eksterna dan dinding bawah abdomen. Dalam pembedahan, hal ini bisa membantu
membedakan v.safena dari femoralis karena satu-satunya vena yang mengalir ke
v.femoralis adalah v.safena. Cabang-cabang femoralis anteromedial dan posterolateral
(lateral aksesorius), dari aspek medial dan lateral paha, kadang-kadang juga mengalir ke
v.safena magna di bawah hiatus safenus
V. safena magna berhubungan dengan sistem vena profunda di beberapa tempat
melalui vena perforantes. Hubungan ini biasanya terjadi di atas dan di bawah maleolus
medialis, di area gaiter, di regio pertengahan betis, di bawah lutut, dan satu hubungan
panjang pada paha bawah. Katup-katup pada perforator mengarah ke dalam sehingga
darah mengalir dari sistem superfisialis ke sistem profunda dari mana kemudian darah
dipompa keatas dibantu oleh kontraksi otot betis. Akibatnya sistem profunda memiliki
tekanan yang lebih tinggi daripada superfisialis, sehingga bila katup perforator
mengalami kerusakan, tekanan yang meningkat diteruskan ke sistem superfisialis
sehingga terjadi varises pada sistem ini. (Price & Wilson, 2006)
V. safena parva keluar dari ujung lateral jaringan v.dorsalis pedis. Vena ini
melewati bagian belakang maleolus lateralis dan di atas bagian belakang betis kemudian
menembus fasia profunda pada berbagai posisi untuk mengalir ke v.poplitea. (Price &
Wilson, 2006)

2
2.1.2 Vena Profunda Ekstremitas Bawah
Vena-vena profunda pada betis adalah v.komitans dari arteri tibialis anterior
dan posterior yang melanjutkan sebagai v.poplitea dan v.femoralis. Vena profunda
ini membentuk jaringan luas dalam kompartemen posterior betis pleksus soleal
dimana darah dibantu mengalir ke atas melawan gaya gravitasi oleh otot saat
olahraga. (Price & Wilson, 2006)

Gambar 1.1 anotomi dari vena ekstremitas inferior

2.2 Definisi

Insufisiensi Vena Kronik adalah kondisi dimana pembuluh darah tidak


dapat memompa oksigen dengan cukup (poor blood) kembali ke jantung yang
ditandai dengan nyeri dan pembengkakan pada tungkai. IVK paling sering
disebabkan oleh perubahan primer pada dinding vena serta katup-katupnya dan

3
perubahan sekunder disebabkan oleh thrombus sebelumnya dan kemudian
mengakibatkan reflux, obstruksi atau keduanya. (Willenberg, et al., 2010)

2.3 Epidemiologi

Prevalensi IVK pada populasi dewasa, lebih sering terjadi pada perempuan
dibandingkan pria (3:1), meskipun studi saat ini menunjukkan prevalensi Lebih
besar pada pria The San Valentino Screening Project menemukan bahwa di antara
30.000 subjek yang dinilai secara klinis dan ultrasonografi duplex, prevalensi
varises sebesar 7% dan IVK simptomatik 0,86%. Dari Framingham Heart Study
diperkirakan bahwa insiden tahunan varises pada perempuan 2,6% dan pada pria
1,9%. Varises mempunyai dampak bermakna bagi perawatan kesehatan, setiap
tahun jutaan orang berobat ke dokter karena masalah kosmetik. Konsekuensi
masalah kosmetik pada varises dapat mempengaruhi kualitas hidup dan dikaitkan
dengan manifestasi lain yang lebih serius, seperti ulkus vena yang prevalensinya
diperkirakan sekitar 0,3%, meskipun ulkus aktif atau yang telah sembuh ditemukan
pada sekitar 1% populasi dewasa. Di AS, diperkirakan 2,5 juta orang menderita
IVK dan 20%-nya berkembang menjadi ulkus vena. Prognosis ulkus vena secara
keseluruhan buruk, sering terlambat dalam hal penyembuhan dan terjadi
kekambuhan ulkus. Lebih dari 50% ulkus vena memerlukan terapi hingga lebih dari
1 tahun. Ketidakmampuan terkait ulkus vena dapat menyebabkan hilangnya jam
kerja produktif, diperkirakan 2 juta hari kerja/tahun. (Ebenhart & Rafetto, 2015)

2.4 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi dari insufisiensi vena kronis dapat dibagi 3 yaitu, kongenital, primer dan
sekunder. (Florea, et al., 2011)
 Penyebab insufisiensi vena kronis yang kongenital adalah pada kelainan dimana
katup yang seharusnya terbentuk di suatu segmen ternyata tidak terbentuk sama
sekali (aplasia, avalvulia), atau pembentukannya tidak sempurna (displasia),
berbagai malformasi vena, dan kelainan lainnya yang baru diketahui setelah
penderitanya berumur.

4
 Penyebab insufisiensi vena kronis yang primer adalah kelemahan intrinsik dari
dinding katup, yaitu terjadi lembaran atau daun katup yang terlalu panjang
(elongasi) atau daun katup menyebabkan dinding vena menjadi terlalu lentur
tanpa sebab-sebab yang diketahui. Keadaan daun katup yang panjang melambai
(floppy, rebundant) sehingga penutupan tidak sempurna (daun-daun katup tidak
dapat terkatup sempurna) yang mengakibatkan terjadinya katup tidak dapat
menahan aliran balik, sehingga aliran retrograd atau refluks. Keadaan tersebut
dapat diatasi hanya dengan melakukan perbaikan katup (valve repair) dengan
operasi untuk mengembalikan katup menjadi berfungsi baik kembali.
 Penyebab insufisiensi vena kronis sekunder (insufisiensi vena sekunder)
disebabkan oleh keadaan patologik yang didapat (acquired), yaitu akibat adanya
penyumbatan trombosis vena dalam yang menimbulkan gangguan kronis pada
katup vena dalam. Pada keadaan dimana terjadi komplikasi sumbatan trombus
beberapa bulan atau tahun paska kejadian trombosis vena dalam, maka keadaan
tersebut disebut sindroma post-trombotic. Pada sindroma tersebut terjadi
pembentukan jaringan parut akibat inflamasi, trombosis kronis dan rekanalisasi
yang akan menimbulkan fibrosis, dan juga akan menimbulkan pemendekan
daun katup (pengerutan daun katup), perforasi kecil-kecil (perforasi mikro), dan
adhesi katup, sehingga akhirnya akan menimbulkan penyempitan lumen.
Kerusakan yang terjadi pada daun katup telah sangat parah tidak
memungkinkan upaya perbaikan. Kejadian insufisiensi vena kronis yang
primer, dan yang sekunder (akibat trombosis vena dalam, dan komplikasi post-
trombotic), dapat terjadi pada satu penderita yang sama.
Faktor resiko Insufisiensi Vena Kronik antara lain diabetes mellitus,
hipotiroidisme, pasca operasi ekstremitas bawah, obesitas, usia lanjut, berjenis
kelamin perempuan, pekerjaan yang berdiri dalam jangka waktu yang lama ( >
6jam/hari), herediter (riwayat varises dalam keluarga), merokok, sedentary
lifestyle, riwayat deep vein thrombosis, dan kehamilan.
2.5 Klasifikasi

5
Untuk mengevaluasi dan mengklasifikasikan kondisi, pengobatan, serta
akibat atau komplikasi dari penyakit ini, dipakai beberapa skala penilaian.
Klasifikasi CEAP berdasarkan tanda-tanda klinis (Clinical), penyebab (Etiologic),
Anatomic, dan Pathophysiology. Klasifikasi etiologi memisahkan penyakit
berdasarkan sifat congenital, primer, atau sekunder. Anatomi berdasarkan vena
yang terkena termasuk vena superfisial, profunda, atau perforantes. Sedang
klasifikasi patofisiologi mengidentifikasikan refluks pada system-sistem
superficial, communicantes, atau profunda, serta obstruksi outflow. Kekurangan
utama system ini adalah karena sifatnya yang statis, klasifikasi jenis ini sulit dipakai
untuk menilai perubahan yang terjadi sebagai respons terhadap terapi ang telah
diberikan. (R., 2012)

Gambar 2.1 klasifikasi IVK berdasarkan keadaan klinis

TABLE 2.1 CEAP Classification of Chronic Venous Disease

Klasifikasi Deskripsi/ definisi

6
C. klinis ( terbagi atas A
untuk asimptomatik , S
untuk simptomatik)
0 Tidak ada penyakit vena
1 Telangiektasis
2 Varises vena
3 Edema
4 Lipodermatosclerosis atau
hyperpigmentation
5 Ulkus yang sudah sembuh
6 Ulkus aktif
E, Etiologi
Congenital Muncul sejak lahir
Primer Idiopatik
Sekunder Berkaitan dengan post-
trombotik
Trauma
A, Kondisi Anatomi
Superficial Great and short saphenous
veins
Deep Cava, iliac, gonadal,
femoral, profunda,
popliteal, tibial, and
muscular veins
Perforator Thigh and leg perforating
P, Pathophysiological veins
Reflux Vena axial dan perforasi
Obstruksi Akut dan kronik
Kombinasi keduanya Kombinasi kerusakan katup
dan trombus

2.6 Patofisiologi

7
Keadaan patologis pada vena muncul ketika terjadi peningkatan tekanan vena
dan aliran balik darah terganggu akibat beberapa mekanisme. Gangguan pada vena
ini dapat disebabkan oleh inkompeten katup dari vena superficial; maupun vena
profunda, katup perforator yang inkompeten, obstruksi vena maupun kombinasi
antara beberapa hal tersebut. Faktir-faktor terebut diperparah dengan adanya
disfungsi dari pompa otot pada ekstrimitas bawah. Mekanisme ini yang
menyebabkan terjadinya hipertensi vena saat berjalan maupun saat berdiri.
Hipertensi vena yang tidak dikoreksi ini yang nantinya akan membuat perubahan
kulit menjadi hiperpigmentasi, fibrosis jaringan subkutan dan juga dapat
menyebabkan ulkus.
Terdapat beberapa mekanisme yang memiliki kerterkaitan dengan
kegagalan katup pada vena superficial. Hal yang paling sering terjadi adalah adanya
kelainan kongenital yang menyebabkan kelemahan pada dinding katup vena yang
berdilatasi sehingga menyebabkan tekanan rendah dan terjadilah gagal katup
sekunder. Kelainan kongenital pada katup juga dapat menyebabkan inkompeten
katup meski dalam keadaan tekanan darah yang rendah. Vena yang normal dan
katup yang normal juga dapat membengkak akibat pengaruh hormon seperti
hormon-hormon pada kehamilan. (R., 2012)

Tekanan darah vena yang meningkat nantinya akan menyebabkan sindrom


insufisiensi vena. Pada keadaan normal, terdapat dua mekanisme tubuh yang
mencegah terjadinya hipertensi vena. Pertama, katup trikuspid pada vena mencegah
aliran balik dan perlekatan vena. Deep Vein Thrombosis sering kali menyumbat
katup dan nantinya akan menyebakan kerusakan irrversibel pada katup. Kedua,
dalam keadaan ambulasi yang nornal, otot betis menurunkan tekanan vena sebesar
70% pda ekstremitas bawah. Dengan istirahat, tekanan kembali menjadi normal
selama 30 detik. Pada penyakit vena, dengan bergerak teknan vena hanya menurun
sebesar 20%. Ketika ambulasi berhenti, tekanan pada lumen vena menurun secara
perlahan dan kembali ke normal dalam beberapa menit. (R., 2012)

2.7 Manifestasi Klinis

Gejala Insufisiensi vena kronik dapat meliputi :

8
 Bengkak di kaki atau pergelangan kaki
 Kaki terasa berat atau pegal, panas dan gatal
 Nyeri saat berjalan yang berhenti saat istirahat
 Perubahan warna kulit
 Varises
 Ulkus kaki

2.8 Pemeriksaan Penunjang


- Duplex Doppler ultrasonography
Jenis prosedur USG yang dilakukan untuk menilai pembuluh darah, aliran
darah serta struktur vena-vena kaki. (Krishnan & Nikholis, 2010)
- Venogram
Dilakukan dengan menggunakan x-ray dan intavena (IV) pewarna kontras
untuk memvisualisasikan pembuluh darah. Pewarna kontras menyebabkan
pembuluh darah muncul suram pada pencitraan x-Ray, yang memudahkan
menvisualisasikan pembuluh darah yang di evaluasi (Krishnan & Nikholis,
2010)
- Pletismografi vena
Teknik pletismografi mendeteksi perubahan dalam volume darah vena di
dalam tungkai. Obstruksi vena dan refluks katup mengubah pola normal
pengisian dan pengosongan vena ke ekstremitas. Teknik pletismography
yang umum mencangkup 1. Impendance plestimography 2. Strain gauge
pletismography 3. Air pletismography 4. Photopletismography.
2.9 Penatalaksanaan
Pengobatan insufisiensi vena kronis pada tungkai pada prinsipnya adalah
usaha memperlancar aliran darah vena tungkai, yaitu dengan cara melakukan
elevasi tungkai sesering mungkin, terutama setelah kegiatan berjalan-jalan, dimana
elevasi dilakukan dalam posisi duduk atau berbaring dengan membuat posisi kaki
setinggi dengan jantung. Dengan posisi tersebut aliran darah vena akan menjadi
lancar dan dilatasi vena tungkai yang berkelok-kelok menjadi tampak mengempis
dan melengkuk, pada posisi tersebut secara subjektif penderita akan merasa

9
keluhannya berkurang dengan cepat. Beberapa penetalaksanaan lain yang dapat
dilakukan yaitu:
a. Kaus kaki kompresi membantu memperbaiki gejala dan keadaan
hemodinamik dengan varises vena dan menghilangkan edema. Kaus kaki
dengan tekanan 20-30 mmHg (grade II) memberikan hasil yang maksimal.
Pada penelitian didapatkan sekitar 37-47 % pasien yang menggunakan kaus
kaki kompresi selama 1 tahun setelah menderita DVT mencegah terjadi
ulkus pada kaki. Kekurangan penggunaan kaos kaki adalah harga yang
relative mahal, kurangnya pendidikan pasien, dan kosmetik yang kurang
baik.

b. Medikamentosa, beberapa jenis obat dapat digunakan untuk mengobati


insufisiensi vena kronis. Diuretik dapat digunakan untuk mengurangi
pembengkakan. Pentoxifylline untuk meningkatkan aliran darah melalui
pembuluh darah, dapat dikombinasikan dengan terapi kompresi untuk
membantu menyembuhkan ulkus kaki. Terapi antikoagulan dapat
direkomendasikan untuk orang-orang yang memiliki masalah belulang
dengan pembuluh darah di kaki.
c. Sclerotherapy, digunakan pada pasien dengan usia lanjut, Caranya dengan
menginjeksi bahan kimia kedalam pembuluh darah sehingga tidak berfungsi
lagi. Darah kemudian kembali ke jantung melalui vena lain dan tubuh
menyerap pembuluh darah yang terluka.
d. Operasi, pembedahan dapat digunakan untuk mengobati chronic venous
insufficiency meliputi :
 Ligasi
Vena yang rusak diikat sehingga darah tidak melewati vena tersebut.
Jika vena atau katup rusak berat, pembuluh darah akan diangkat
(vein stripping).
 Surgical repair
Vena atau katup diperbaiki dengan operasi, melalui sayatan terbuka
atau dengan penggunaan kateter.

10
 Vein Transplant
Mengganti pembuluh darah yang rusak dengan pembuluh darah
sehat dari bagian tubuh yang lain.
 Subfascial endoscopic perforator surgery
Prosedur invasive minimal dilakukan dengan endoskopi. Vena
perforator dipotong dan diikat. Hal ini memungkinkan darah
mengalir ke pembuluh darah yang sehat dan meningkatkan
penyembuhan ulkus.

2.10 Komplikasi
Lima sampai tujuh persen kasus mengalami cedera pada nervus cutaneus,
keadaan ini sering bersifat sementara namun dapat bersifat permanen. Komplikasi
berupa terjepitnya vena dan arteri femoral juga tidak dapat untuk dihindari.
Hematome dan infeksi pada luka relatif sering terjadi ( sampai dengan
10%), dan terjadi gangguan dalam aktivitas dan bekerja sehari-hari.

2.11 Pencegahan

Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mengurangi resiko terjadinya IVK
yaitu:

1. Hindari jangka waktu yang lama berdiri atau duduk


2. Elevasi kaki untuk mengurangi tekanan dalam pembuluh darah di kaki.
3. Berolahraga secara teratur.
4. Menurunkan berat badan
5. Stoking kompresi untuk memusatkan tekanan pada kaki dan membantu
aliran darah.
6. Antibiotik jika diperlukan untuk mengobati infeksi kulit
BAB III
KESIMPULAN

11
Insufisiensi vena kronik merupakan masalah yang memiliki dampak secara
langsug terhadap individu dan sistem pelayanan kesehatan. Disfungsi dari struktur
vena dapat menyebabkan terjadinya hipertensi vena dan akhirnya mengarah ke
IVK. Gejala yang timbul dari IVK dapat berupa perubahan warna kulit dari hanya
eritem hingga ulkus. Keluhan utama pasien dengn IVK adalah munculnya kram
terutama jika pasien banyak berjalan, Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang
berupa invasive maupun noninvasive yang membantu penegakan diagnosis IVK.
Pengobatan dari IVK tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Penanganannya
dipertimbangkan berdasarkan keadaan anatomi dan patofisiologi.

DAFTAR PUSTAKA

12
1. Alguire, P. C. & Mathes , B. M., 2007. Chronic Venous Insufficiency and
Venous Ulceration. JGIM, Volume 37.

2. Burns, T., Breathnach, S., Cox, N. & Griffits, C., 2010. Rook's : Textbook of
Dermatology. 8th ed. s.l.:s.n.

3. Ebenhart, R. T. & Rafetto, J. D., 2015. Chronic Venous Insufficiency.


Cilculation, Volume 23, pp. 2398-2408.

4. Florea, Stoica, L. E. & Tolea, 2011. Chronic Venous Insufficiency : Clinical


Evolutional Aspect. Health Science Journal, Volume 37, pp. 21-25.

5. Inrhaoun, H., Kullmann, T., Mrabti, H. & Errihani, H., 2012. Treatment of
Chemotherapy Induced Nausea and Vomitting. Journal of Gastrointestinal
Cancer , 43(4), pp. 541-546.

6. Krishnan, S. & Nikholis, S. C., 2010. Chronic Venous Insufficiency: Clinical


Asessment and Patient Selection. Seminars in Interventional Radiology.

7. Price, S. A. & Wilson, M. L., 2006. Patofisiologi : Konsep Klinis Perjalanan


Penyakit. s.l.:s.n.

8. R., S., 2012. Chronic venous insufficiency : epidemiology. Bratisl Lek Listy,
pp. 166-168.

9. Raju, S. & Neglen , P., 2010. Chromic Venous Insufficiency and Varicouse
Vein. The New England Journal of Medicine, pp. 2319-27.

10. Rutterman, M. & Buckkhart, M., 2013. Local Treatment of Chronic Wound
in Patient with peripheral Vaskular disease, Chronic Venous Insufficiensy
and Diabetes. Dscth Arzbel Int.

11. Scott, T. E., LaMorte, W., Gorin, D. R. & Menzoian, J. O., 2009. Risk factors
for chronic venous insufficiency ; a dud case, control study. J Vasc Surg, pp.
622-8.

12. Willenberg, T., Schumacher, A., Vesti, B. A. & Jacomella , V., 2010. Impact
of obesity on venous hemodynamics of the lower limbs. J Vasc Surg, pp.
664-8.

13