BAB I

PENDAHULUAN

Volvulus usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu

sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu

sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan.

Apabila volvulus mengenai midgut maka disebut midgut volvulus. Keadaan ini

disebabkan karena adanya rotasi gelung usus di sekeliling cabang arteri

mesenterika superior. Volvulus bisa mencapai 720o atau lebih, Peningkatan

derajat volvulus akan menyebabkan obstruksi lumen usus, aliran limfatik, aliran

vena dan arteri. 1,2,3,4

Predisposisi utama terjadinya midgut valvulus adalah malrotasi. Malrotasi

merupakan kondisi gagalnya rotasi/perputaran normal pada organ dalam terutama

usus tengah, selama perkembangan embriologik. Normalnya usus berotasi 270°

berlawanan dengan arah jarum jam. Malrotasi mengakibatkan kelainan kongenital

berupa posisi usus yang abnormal di dalam rongga peritoneum, dan biasanya

meliputi baik usus halus maupun usus besar. Malrotasi biasanya disertai

malfiksasi usus oleh pita mesentrika, sehingga meningkatkan resiko terputarnya

usus/volvulus. 1,2,3,4,5

Midgut volvulus merupakan merupakan kasus gawat darurat dibidang

bedah yang memerlukan intervensi segera. Keterlambatan diagnosis dan

penanganan dapat menyebabkan obstruksi pembuluh darah yang dapat berakibat

nekrosis usus sampai kematian pasien. 3, 4,6

1
 Pemeriksaan serial gastrointestinal atas merupakan pemeriksaan
3,4,7
diagnostik pilihan pada pasien dengan kemungkinan midgut volvulus. Pada

penelitian yang dilakukan Sizemore dkk, sensitivitas pemeriksaan ini mencapai

7
96%. Mengingat pentingnya peran radiologi dalam mendiagnosis midgut

volvulus pada malrotasi dan impllikasi dari diagnosis terhadap prognosis dan

tatalaksana pasien-pasien midgut volvulus pada malrotasi maka pengetahuan

seorang radiolog mengenai kelainan ini merupakan hal yang penting.

Dalam tulisan ini dilaporkan sebuah kasus pasien midgut volvulus yang

memiliki gambaran radiologis yang khas dari hasil pemeriksaan serial

gastrointestinal atas yang sesuai dengan literatur dan hasil operasi. Tulisan ini

diharapkan menambah pengetahuan mengenai gambaran midgut volvulus dari

pemeriksaan serial gastrointestinal atas dengan sehingga diharapkan dapat

mengenali dan mendiagnosis dengan tepat bila menemukan kasusnya dalam

praktek sehari-hari.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Volvulus berasal dari bahasa latin volvo yang artinya bergelung. Volvulus

usus adalah kondisi terputarnya segmen usus terhadap usus itu sendiri,

mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana mesenterium itu sebagai

aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran pencernaan. Apabila

volvulus mengenai midgut maka disebut midgut volvulus. Midgut volvulus

melibatkan seluruh panjang usus halus dengan pengecualian bagian pertama dan

kedua dari duodenum 3

Malrotasi merupakan kondisi gagalnya rotasi/perputaran normal pada

organ dalam terutama usus tengah, selama perkembangan embriologik.

Normalnya usus berotasi 270° berlawanan dengan arah jarum jam. 3,4,6

B. Epidemiologi
8,9
Malrotasi terjadi sekitar 1 dari 500 kelahiran hidup . Meskipun tidak

terdiagnosis sebelumnya pasien dengan malrotasi dapat muncul dengan midgut

volvulus pada semua usia. Midgut volvulus pada malrotasi usus sering di bulan

pertama kehidupan, kebanyakan muncul pada minggu pertama kehidupan. tapi

sekitar 75% kasus terjadi pada bulan pertama kehidupan, terutama minggu

pertama, dan 90% dalam usia 1 tahun. 8.9,10

3
C. Embriologi

1. Normal Embriologi

Midgut dewasa memanjang dari bagian kedua duodenum sampai sepertiga

proksimal colon transversum. Perkembangan normal usus manusia melibatkan

dua proses: rotasi midgut dan selanjutnya fiksasi usus dan mesenterium. Frazer

dan Robbins (1919) pertama kali menjelaskan proses rotasi dan fiksasi dalam tiga

tahap. Tahap 1 adalah periode herniasi tali pusat, yang berlangsung dari sekitar

minggu 5 sampai minggu 10 kehamilan. Tahap 2 adalah periode midgut loop

kembali ke dalam perut, terjadi pada minggu ke 10-11 . Tahap 3 adalah periode

fiksasi, yang berlangsung dari akhir tahap 2 sampai segera setelah lahir.3,6,11

Pada minggu 6 kehamilan, saluran usus berbentuk struktur tubular yang

dibagi menjadi foregut ( dipasok oleh arteri celiaca ), midgut ( dipasok oleh arteri

mesenterika superior), dan hindgut ( dipasok terutama oleh arteri mesenterika

inferior). Midgut dibagi oleh saluran vitelline dan superior mesenteric artery

(SMA) menjadi cephalad, bagian pra-arteri dan cauda, bagian pasca-arteri.

Cephalad midgut terdiri dari duodenum distal, jejunum dan ileum proksimal.

Midgut bagian cauda terdiri dari ileum distal, sekum, apendiks, dan colon sampai

ke pertengahan distal colon transversum. 3,6,9

Sebelum minggu 6 kehamilan, duodenum pertama kali berputar 90°

berlawanan arah jarum jam sehingga terletak di sebelah kanan dari arteri

mesenterika superior. Demikian pula, sekum berputar 90 ° berlawanan sehingga

berada di sebelah kiri dari arteri mesenterika superior. Dalam minggu 6

kehamilan, duodenum berputar lagi 90° berlawanan arah jarum jam sehingga

4
terletak posterior arteri mesenterika superior. Pada minggu ke 10 -12 kehamilan,

usus kembali ke dalam rongga peritoneal, dimana terjadi rotasi akhir duodenum

90 ° dan rotasi sekum 180 °. Usus besar kanan adalah bagian terakhir dari saluran

pencernaan yang rotasi komplet, memungkinkan sekum turun ke kuadran kanan

bawah ( gambar 2 ). Rotasi ini diikuti dengan tahap akhir fiksasi peritoneal usus .

Mesenterium usus halus biasanya mempunyai dasar yang luas, dengan lampiran

memanjang dari ligamentum Trietz ke katup ileocecal. Dasar yang luas mencegah

usus halus teputar di sekitar arteri mesenterika superior 3,6,8,9

2. Anomali rotasi dan fiksasi

Anomali yang paling penting dari rotasi dan fiksasi (paling signifikan secara

radiologis) adalah non rotasi, rotasi terbalik, dan malrotasi. Pada non rotasi,

hanya terjadi rotasi awal 90o berlawanan arah jarum jam dengan duodenum

terletak di kanan SMA dan kolon distal di sebelah kiri SMA( Gambar 2) tanpa

ada rotasi lanjut sehingga usus halus terletak di kanan dan kolon terletak di

sebelah kiri ( gambar 3). Kadang-kadang non rotasi hanya mempengaruhi

duodenum dan usus halus sedangkan sekum dan kolon terus menjalani rotasi
3,6,11
normal mengasumsikan lokasi anatomi yang normal Non rotasi sering

ditemukan secara tidak sengaja pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa

selama pemeriksaan rutin, tetapi volvulus sebagai akibat dari rotasi searah jarum

jam lokal mungkin menyertai anomali ini. 11

Rotasi terbalik terjadi ketika segmen yang pertama kembali ke perut adalah

post arterial dari midgut (midgut caudal) dan duodenum berputar searah jarum

5
jam 90° sedangkan normalnya berlawanan arah jarum jam. Sekum mulai migrasi

dan lewat tepat di belakang arteri mesenterika superior sehingga colon

transversum terletak di belakang duodenum dan dipisahkan oleh arteri

mesenterika superior. Akibatnya, duodenum di anterior SMA dan kolon di

3,6,9,12
posterior SMA. Kadang, rotasi terbalik duodenum disertai dengan rotasi

kolon normal. Hal ini dapat mengakibatkan hernia internal 12.

Malrotasi menggambarkan bahwa terjadi rotasi, tapi tidak lengkap. Yang

paling sering adalah ketika sekum gagal mencapai fosa iliaca kanan dan terletak

di sub hepatic atau di bagian tengah abdomen. Malrotation tidak hanya

menyebabkan malposisi usus tetapi juga di malfiksasi mesenterium. Ketika

duodenojejunal junction dan sekum yang merupakan titik normal fiksasi

mesenterium, tidak berada di lokasi yang biasa, perlekatan mesenterium

memendek ke pedikel sempit. Karena seluruh panjang midgut melekat ke pedikel

sempit ini, ada kecenderungan usus terputar di sekitar pedikel. Putaran dari

malfisasi usus sekitar mesenterium pendek menyebabkan midgut volvulus

(Gambar 3) 6,8,11

D. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis klasik dari midgut volvulus pada bayi baru lahir adalah

muntah hijau dengan atau tanpa distensi abdomen, tetapi gejala ini tidak identik

dengan diagnosis midgut volvulus 3,6,12. Setiap obstruksi distal ampula vateri dapat

menyebabkan muntah empedu, terutama pada bayi baru lahir. Selain muntah,

6
banyak pasien malrotasi termasuk banyak dengan volvulus, memiliki riwayat
6,12
yang normal dan tanpa temuan fisik yang abnormal .

Gejala lain termasuk sakit perut intermiten, diare dan sembelit. Hematochezia

terjadi pada 10-15% pasien dengan volvulus dan menandakan prognosis yang
13, 14
lebih buruk karena merupakan indikasi dari usus yang iskemia . Malrotasi

dengan volvulus sebagai kondisi acute abdomen adalah jarang14. Acute abdomen

tidak terlihat sampai akhir dari proses penyakit. Pasien dengan syok memiliki
14
prognosis yang lebih buruk Dengan manifestasi sebagai distensi abdomen

dengan peritonitis, tinja berdarah dan gangguan hemodinamik dengan hipotensi

dan peningkatan denyut jantung 6.

Malrotasi dapat muncul sebagai gejala kronis yang berkembang selama

beberapa hari, bulan atau bahkan bertahun-tahun. Dalam suatu penelitian oleh

Spigland et al. Diagnosis untuk malrotasi dapat muncul setelah periode neonatal

yaitu 1,7 tahun. Volvulus midgut intermitten memiliki gejala dan tanda nyeri

perut non spesifik kronik, muntah yang bersifat intermitten (kadang tidak

berwarna hijau), rasa cepat kenyang, penurunan berat badan, gagal tumbuh, diare

dan malabsorbsi. Pasien mungkin salah didiagnosis secara kronis dengan sindrom

sakit perut lain, muntah siklik, atau bahkan gangguan psikologis. 3.6

E. Diagnosis

Penegakan diagnosis malrotasi dilakukan dengan memperhatikan tanda

dan gejala dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan

radiologis.

7
 Diagnosis pencitraan dimulai dengan foto polos polos anteroposterior dan

lateral view posisi supine. Secara umum, radiograf polos perut menunjukkan

adanya obstruksi, biasanya di bagian ketiga duodenum tapi kadang-kadang lebih

tinggi atau lebih rendah. Bagian proksimal duodenum melebar dan udara

biasanya terlihat di jejunum dan ileum. Kasus-kasus ini sering identik dengan

gambaran stenosis duodenum dan obstruksi duodenum kongenital tidak

lengkap lainnya. Gambaran radiografi abdomen mungkin normal jika obstruksi

baru terjadi, intermiten, atau tidak lengkap, atau mungkin menunjukkan

kurangnya udara usus (Gambar 4).3,4,6

Pemeriksaan serial saluran gastrointestinal atas adalah modalitas

pencitraan pilihan untuk diagnosis radiologis dari midgut volvulus dan harus

dilakukan pada semua pasien dengan muntah kehijauan, kecuali pada mereka

dengan bukti obstruksi duodenum lengkap pada radiografi polos atau pada bayi

dengan kondisi sakit parah. Media kontras dapat diberikan secara oral atau lebih

baik melalui tabung nasogastrik untuk mengontrol jumlah kontras.3,4,6

Temuan utama malrotasi midgut pada pemeriksaan serial saluran

gastrointestinal atas: posisi abnormal duodenojejunal juntion, gambaran

pembuka botol / corkscrew appearance atau berbentuk Z duodenum distal dan

jejunum proksimal, dan lokasi jejunum proksimal di perut bagian kanan. Pada

malrotasi, arah duodenum adalah anomali. Duodenum distal gagal untuk

memperpanjang ke kiri dan cranial sebagaimana mestinya. Duodenojejunal

juction kurang dapat ditentukan. Pada kebanyakan anak dengan malrotasi,

duodenum distal pada posisi anterior pada proyeksi lateral sedangkan normalnya

8
di posterior ( Gambar 5)3,4,6. Meskipun posisi ke kanan dari jejunum proksimal

merupakan temuan yang sering dalam kasus malrotasi, temuan ini bukan penentu

diagnostik malrotasi tanpa adanya kelainan lainnya 3,4,14.

Temuan patognomonik dari midgut volvulus dalam pemeriksaan saluran

pencernaan bagian atas dengan kontras adalah gambaran spiral atau gambaran

pembuka botol / corkscrew appearance dari duodenum distal yang terputar

dan jejunum yang terletak di bagian tengah. Lumen usus menyempit sedangkan

duodenum proksimal dari obstruksi mungkin sedikit melebar. Kontras dari

lambung ke duodenum dan jejunum menunjukkan gambaran pembuka botol /

corkscrew appearance pada anteroposterior dan lateral view. Pada lateral view

duodenum distal akan terlihat di bagian anterior (Gambar 6).3,4,11

Ketika terjadi obstruksi total, media kontras tidak dapat masuk ke loop

yang mengalami volvulus dan hanya pintu masuk ke volvulus yang dapat

diidentifikasi, dengan adanya gambaran beaked /paruh atau meruncing (Gambar

7). Pada kasus obstruksi total yang baru terjadi, udara distal mungkin dapat

terlihat, namun, kontras tidak bisa masuk ke segmen volvulus sehingga

gambaran pembuka botol / corkscrew appearance tidak terlihat. Setelah hasil

pemeriksaan serial saluran gastrointestinal atas mengkonfirmasi volvulus, tidak

diperlukan pemeriksaan radiologis lebih lanjut. Wajib segera dilakukan tindakan

bedah setelah didiagnosis midgut volvulus. 3,4,11

9
E. Diagnosis Banding

Malrotasi dengan Ladd Bands tanpa volvulus

Pada pasien malrotasi dapat juga ditemukan adanya pita peritoneum padat

(Ladd’s band), yang terbentuk karena upaya embrio untuk memfiksasi usus yang

malposisi. Ladd’s band tersebut memanjang dari sekum dan kolon proksimal ke

hilus hati, peritoneum posterior, atau dinding perut melewati duodenum dan

dapat menyebabkan obstruksi duodenum ekstrinsik. Ladd’s band tersebut dapat

menyebabkan obstruki dengan derajat yang bervariasi dari parsial sampai total.
3,4,6, 9,11

Adanya obstruksi total oleh Ladd’s band tersebut kadang menyebabkan di

temukannya gambaran mirip atresia duodenum in utero atau pada bayi baru lahir.

Band tersebut juga dapat merubah konfigurasi duodenum non obstruksi atau

obstruksi parsial sehingga dalam pemeriksaan saluran pencernaan atas dengan

kontras membentuk gambaran konfigurasi berbentuk Z ( Gambar 8,9).

Konfigurasi berbentuk Z mungkin tampak mirip dengan gambaran pembuka

botol dari volvulus, tetapi tidak menunjukkan adaya volvulus. 3,4,6, 9,11

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan midgut volvulus adalah tindakan operasi. Persiapan harus

cepat, karena harus segera menyelamatkan usus halus yang terancam nekrosis.

Manajemen pra operasi difokuskan pada menstabilkan pasien dan mempersiapkan

untuk operasi. Pasien harus diresusitasi dengan cairan isotonik (Ringer laktat atau

10
saline normal) dengan (IV. Output urine pasien harus dipantau, resusitasi cairan

tergantung pada output urine atau hemodinamik. 9,11

Pendekatan bedah yang lebih disukai pada pasien dengan midgut volvulus

adalah prosedur Ladd. Prosedur Ladd, pertama kali dijelaskan pada tahun 1936,

bertujuan mengoreksi kelainan mendasar terkait dengan malrotasi dan volvulus.

Prosedur ini terdiri dari laparotomi dengan langkah-langkah berikut: derotasi

midgut volvulus dalam arah berlawanan, pemisahan Ladd’s bands yang

mengobstruksi duodenum dan duodenum dikoreksi posisinya, pengangkatan

appendix dan penempatan sekum di kuadran kiri bawah. 9,11

Saat ini, sebagian besar pasien anak-anak dengan midgut volvulus pada

malrotasi atau malrotasi yang tidak mengalami komplikasi menjalani prosedur

laparoskopi Ladd ini. Kasus yang rumit dengan iskemia usus yang signifikan

masih menuntut pendekatan terbuka. Tingkat kelangsungan hidup anak-anak

dengan midgut volvulus pada malrotasi dengan diagnosis dan operasi yang cepat

tinggi (> 80%), namun, ada sebagian kecil pasien masih meninggal atau

menderita kesakitan karena kehilangan usus. Faktor yang terkait dengan

peningkatan mortalitas meliputi: usia yang lebih muda, kelainan klinis lain, dan

usus yang nekrosis. 9,11

11
 BAB III

LAPORAN KASUS

Dilaporkan seorang pasien, anak laki-laki MA usia 23 bulan datang ke

RSS rujukan RST setelah 3 hari dirawat dengan keluhan muntah berulang kali

bermarna kuning-kehijauan dan didiagnosis stenosis pylorus. Anak lahir cukup

bulan, spontan, dari ibu P2A0, meco telat. Pada usia 3 hari pasien muntah

kuning, diperiksakan ke rumah sakit dikatakan gangguan lambung

Tiga minggu sebelum masuk rumah sakit pasien muntah setiap makan dan

minum lebih dari 10 kali dalam sehari, sebanyak 2 sendok makan sampai

setengah gelas. Muntah mula-mula berwarna kekuningan kemudian muntah

berwarna kehijauan. Pasien kemudian dirawat di RS di Jakarta selama 12 hari

dengan diagnosa penyumbatan katub lambung dan terapi tidak tahu. Anak boleh

pulang dengan gejala muntah berkurang.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali muntah kuning

kehijauan, buang air besar (-) selama 3 hari terakhir, tidak demam masuk ke RS

T. Di RS T mendapat terapi Refo 2 x 200 mg dan ondansntron 4 x ½ tablet.

Selama perawatan anak masih muntah. Dlakukan pemeriksaan foto abdomen dua

posisi pada pasien dengan hasil: Distensi gaster dengan udara usus di distalnya

minimal curiga penyempitan gaster aspek distal (pylorus ?). Pasien kemudian di

rujuk di RSS.

Dari hasil pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum pasien lemah,

kesadaran somnolen dan gizi buruk. Pada pemeriksaan fisik regio abdomen

didapatkan distensi di hypogastrium, peristaltik normal, teraba masa supra

12
umbilikal diameter 2 cm, kenyal, batas tegas, terfiksir, tidak ada olive sign

maupun sousage sign. Dalam 1 bulan pasien mengalami penurunan berat badan

dari 15 kg menjadi 8 kg.

Pasien mempunyai riwayat sering muntah dan pernah di rawat di rumah sakit

karena muntah sebanyak tiga kali pada usia 3 hari, 9 bulan dan 16 bulan.

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Juli 2013 menunjukan hasil

hiponatremi (Na 127), hipokalemia ( K: 2,1) dan hipoclorida (Cl:67).

Pada tanggal 26 Juli 2013 dilakukan pemeriksaan OMD. Plain foto, AP

View, kondisi cukup. Hasil : thorax : tampak perselubungan semiopaq

inhomogen tipis di parahiler dan paracardial pulmo bilateral, tak tampak

penebalan pleural space bilateral, diafragma bilateral licin dan tak mendatar,

konfigurasi cor normal, sistema tulang yang tervisualisasi intact, tampak

terpasang gastric tube dengan ujung distal di proyeksi gaster. Abdomen : Tak

tampak distensi abdomen, preperitoneal fat line bilateral tegas, udara usus

prominent, tampak distensi dan dilatasi sistema usus. Tak tampak gambaran udara

bebas. Oesophagus: dilakukan dengan meminumkan suspensi barium sulfat

pekat/kental sebanyak lebih kurang dua sendok makan, hasil : tampak kontras

mengisi oesophagus pars cervical, thoracal, hiatal dan abdominal sampai gaster,

pasase kontras lancar, kaliber normal, dinding licin, tak tampak filling maupun

additional defect, oesophagogastric junction tampak baik, tak tampak refluks dari

gaster ke oesophagus. Gaster, dengan memakai tehnik double kontras (udara

dengan barium pekat) dan pada full filling memakai suspensi barium sulfat 1:3

yang dimasukkan melalui melalui NGT yang terpasang sebanyak l.k 50 cc, hasil :

13
tampak kontras mengisi gaster sampai jejunum, pasase kontras lancar, relief

mucosa corpus dan fundus gaster tampak irreguler, three level sign (+), tak

tampak filling maupun additional defect, batas inferior curvatura mayor setinggi

S1. Duodenum; tampak kontras mengisi duodenum, pasase kontras lancar,

kaliber normal, relief mucosa normal, mucosa fold normal, tak tampak filling

maupun additional defect, tampak gambaran cork screw di distal dari duodenum

pars transversum. Kesan dari pemeriksaan OMD adalah infiltrat di pulmo bilateral,

mengarah gambaran midgut volvulus dengan gastritis dan hiperasiditas gaster

Pada tanggal 30 Juli 2013 pasien menjalani operasi laparotomi dengan

diagnosis pre operasi adalah midgut volvulus susp malrotasi. Diagnosis pasca

operasinya malrotasi dengan volvulus midgut. Dilakukan tindakan laparotomi

eksplorasi, eksisi band, widening mesenkim, derotasi volvulus dan appendiktomi

insidental.

Pada tanggal 6 Agustus 2013 pasien pulang boleh pulang, dengan

keadaan umum baik, muntah (-), berat badan naik dan gizi baik.

14
 BAB IV

PEMBAHASAN

Midgut volvulus adalah kondisi terputarnya segmen midgut terhadap

usus itu sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dimana

mesenterium itu sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi

saluran pencernaan. Predisposisi utama terjadinya midgut valvulus adalah

malrotasi usus. 1,2,3,4,5

Pada tulisan ini dlaporkan seorang pasien, anak laki-laki usia 23 bulan

datang ke RSS rujukan RST setelah 3 hari dirawat dengan keluhan muntah

berulang kali bermarna kuning-kehijauan. Pasien mempunyai riwayat sering

muntah dan pernah di rawat di rumah sakit karena muntah sebanyak tiga kali pada

usia 3 hari, 9 bulan dan 16 bulan. Dalam 1 bulan pasien mengalami penurunan

berat badan dari 15 kg menjadi 8 kg. Dari pemeriksaan status gizi di peroleh

kondisi gizi buruk.

Manifestasi klinis klasik dari midgut volvulus pada bayi baru lahir adalah
3,6,12
muntah hijau dengan atau tanpa distensi abdomen . Pasien volvulus dapat

terjadi syok dengan manifestasi sebagai distensi abdomen dengan peritonitis,

tinja berdarah dan gangguan hemodinamik dengan hipotensi dan peningkatan

6,14
denyut jantung . Selain kondisi tersebut di atas, banyak pasien malrotasi

termasuk banyak dengan volvulus, memiliki riwayat yang normal dan tanpa
6,12
temuan fisik yang abnormal .

15
 Malrotasi dapat muncul sebagai gejala kronis yang berkembang selama

beberapa hari, bulan atau bahkan bertahun-tahun dan dapat baru muncul setelah

periode neonatal yaitu 1,7 tahun. Midgut volvulus intermitten memiliki

gejala dan tanda nyeri perut non spesifik kronik, muntah yang bersifat

intermitten (kadang tidak berwarna hijau), rasa cepat kenyang, penurunan berat

badan, gagal tumbuh, diare dan malabsorbsi karena dapat mengganggu drainase

limfatik dan vena dari usus. Dari penelitian oleh Howell et al. mencatat bahwa

70% dari anak-anak yang mengalami malrotasi memiliki bukti klinis gizi buruk. 3,6

Pada pasien ini kemudian dilakukan pemeriksaan serial saluran

gastrointestinal atas. Pemeriksaan tersebut merupkan modalitas pencitraan pilihan

untuk diagnosis radiologis dari midgut volvulus dan harus dilakukan pada semua

pasien dengan muntah kehijauan, kecuali pada mereka dengan bukti obstruksi

duodenum lengkap pada radiografi polos atau pada bayi dengan kondisi sakit

parah. Pemeriksaan ini seharusnya dilakukan 2 posisi yaitu posisi AP dan Lateral,

tetapi pada pemeriksaan ini dilakukan hanya posisi AP saja.

. Dari hasil pemeriksaan didapatkan, pada posisi AP terdapat corkscrew

appearance/ gambaran pembuka botol di distal dari duodenum pars transversum.

Pada posisi lateral jika terdapat midgut volvulus akan didapatkan Corkscrew

appearance dan duodenum distal terlihat di bagian anterior. Pada pemeriksaan

ini posisi lateral tidak dilakukan shingga tidak dapat di tentukan posisi

duodenum distal.

Corkscrew appearance merupakan temuan patognomonik dari midgut

volvulus pada pemeriksaan saluran pencernaan bagian atas dengan kontras.

16
Corkscrew appearance ini mengambarkan konfigurasi spiral dari bagian keempat

dan jeunum proksimal yang tervisualisasi pada midgut volvulus. 3,4,11, 16

17
 BAB V

KESIMPULAN

Telah dilaporkan seorang anak laki-laki usia 23 bulan datang ke RSS

rujukan RST dengan keluhan muntah kuning-kehijauan berulangkali dan

didiagnosis stenosis pylorus. Pemeriksaan serial gastrointestinal atas menunjukan

adanya corkscrew appearance/ gambaran pembuka botol di distal dari

duodenum pars transversum. Diagnosis hasil operasi adalah midgut volvulus

dengan malrotasi.

Corkscrew appearance merupakan tanda patognomonik dari midgut

volvulus pada pemeriksaan serial saluran pencernaan bagian atas. Diagnosis

banding midgut volvulus dari pemeriksaan saluran pencernaan atas dengan kontras

adalah Malrotasi dengan Ladd Bands tanpa volvulus. Adanya obstruksi dari Ladd

Bands membentuk gambaran konfigurasi berbentuk Z yang mirip dengan

gambaran pembuka botol dari volvulus.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sato TT. Abnormal rotation and fixation of the intestine. In: Wyllie R,

Hyams JS, eds. Pediatric gastrointestinal and liver disease. Edisi 4.

Philadelphia: Elsevier Sauders Compan. 2006. pp. 757-63

2. Pierro A, Ong EGP. Malrotation, In: Puri P, Hollwarth ME, eds. Pediatric

surgery. Germany: Springer-Verlag: 2006. pp. 197-202

3. Strouse PJ. Disorder of intestinal rotation and fixation (malrotation). Pediatr

Radiol 2004; 34: 837-51

4. Berrocal T, Poso GD, 2008, Imaging in pediatric gastrointestinal

emergencies. In: Devos AS, Blickman JG, eds Radiological Imaging of the

digestive tract in infant and children. Germany: Springer-Verlag: 2008.

Pp.1- 73

5. Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus

of the gastrointestinal trac: appearances at multimodality imaging.

Radiographic 2009; 29: 1281-93

6. Berrocal T, Lamas M, Gutiérrez J, Torres I, Prieto C, Hoyo ML.

Congenital anomalies of the small intestine, colon, and rectum,

Radiographic 1999; 19:1219-36

7. Reid JR, Karan J, Midgut volvulus imaging, [update Juli 11]. Available

from http://emedicine.medscape.com

8. Donoghue V. Neonatal gastrointestinal tract. Dalam: Carty H, Brunelle F,

eds. Imaging children. New York, NY: Churchill Livingstone, 1994; 250-60

19
9. Luks FI. Anomalies of Intestinal , Dalam: Mattei P, Ed Fundamentalis of

Pediatric Surgery XXVIII. USA. Springer Science Busines Media. 2011 p

373-80

10. Torres AM, Ziegler MM. Malrotation of the intestine. World J Surg. 1993;

17:326–31

11. Millar AJW, Rode H, Cywes S. Malrotation and Volvulus in Infancy and

Childhood. Sem Pediatr Surg 2003; 12:229-36

12. Jamieson D, Stringer DA (2000) Small bowel. In: Stringer DA, Babyn PS

(eds) Pediatric gastrointestinal imaging and intervention, 2nd edn. BC

Decker, Hamilton, pp 311- 474

13. Godbole P, Stringer MD. Bilious vomiting in the newborn: how often is it

pathologic?. J. Pediatr Surg 2002; 37: 909-11

14. Bonadio WA, Clarkson T, Nous J. The clinical feature of children with

malrotation of the intesine. Pediatr Emerg Care 1991; 7:348-49

15. Long FR, Kramer SS, Markowitz RI, et al. Intestinal malrotation in

children: tutorial on radiographic diagnosis in difficult cases. Radiology

1996; 198:775–80.

16. Ortiz CL,Neira. The Corkscrew Sign: Midgut Volvulus. Radiology 2007;

242:315-16

20
 LAMPIRAN

Gambar 1. Usus embrional saat usia kehamilan 4-5 minggu

21
Gambar 3. Gambar ilustrasi midgut volvulus. Tempat perlekatan
mesenterium sempit pada non rotasi (A) atau rotasi tidak lengkap (B)
dapat menyebabkan volvulus midgut (C). 8

Gambar 4. Perbedaan gambaran midgut volvulus pada radiografi abdomen a.

Distribusi udara normal pada neonatus dengan muntah kehijauan. b. Pasien
neonatus lain dengan muntah kehijauan, terdapat dilatasi usus curiga obstruksi
letak tinggi. c. Disribusi udara distensi, obstruksi curiga devitalisasi usus karena
obstruksi vena dan infark. 4

22
Gambar 5. Pemeriksaan saluran pencernaan atas dengan kontras pada bayi
dengan malrotasi: duodenum tidak dapat melewati midline (bcorpus vertebra) dan
duodenojejuna juntion terletak di sebelah kanan dari vertebra

Gambar 6. Malrotasi dengan volvulus: Bayi usia 1 hari dengan muntah kehijauan
dan distensi abdomen. Pemeriksaan saluran GI bagian atas, proyeksi AP. Opasitas
barium ke bawah menyempit, Gambaran pembuka botol ( corkscrew) pada
duodenum distal dan jejunum proksimal (panah). B. proyeksi lateral. Gambaran
pembuka botol ( corkscrew) lagi-lagi terlihat (panah putih). Perhatikan: arah
anterior duodenum distal (panah hitam) 3

23
Gambar 7. Malrotasi dengan volvulus: laki-laki 5 usia minggu dengan muntah
kehijauan. Pemeriksaan saluran GI bagian atas, proyeksi anteroposterior.
Duodenum distal tidak naik, melainkan turun dan mengecil / paruh (panah).
b.Pemeriksaan saluran GI bagian atas, proyeksi lateral. Perhatikan arah anterior
duodenum distal (panah) 3

Gambar 8. Malrotasi dengan kelainan bentuk duodenum : bayi perempuan usia 3

hari dengan polysplenia dan intoleransi makanan. Perut (S) di kanan. Tampak
duodenum ke bawah membentuk gambaran zigzag (panah), Malrotation dengan
obstruksi sebagian oleh Ladd band ditemukan saat operasi. 3

24
Gambar 9. Malrotasi dengan bentuk Z dari duodenum dan jejenum. Pemeriksaan
serial saluran pencernaan atas dengan kontras. Proyeksi AP (a) dan Lateral (b)
Memperlihatkan konfigurasi Z adari duodenum ke bawah. Tidak ditemukan
volvulus saat operasi. Hasil operasi menunjukan adanya obstruksi parsial karena
Ladd´s bands 3

25
Gambar 10. Hasil Foto OMD pasien tanggal 26 Juli 2013

26
Dilakukan pemeriksaan OMD pada pasien dengan klinis Susp. Obstruksi setinggi

duodenum

1. Plain foto, AP View, kondisi cukup. Hasil :

Thorax :

Tampak perselubungan semiopaq inhomogen tipis di parahiler dan paracardial

pulmo bilateral. Tak tampak penebalan pleural space bilateral. Diafragma bilateral

licin dan tak mendatar. Konfigurasi cor normal. Sistema tulang yang tervisualisasi

intact. Tampak terpasang gastric tube dengan ujung distal di proyeksi gaster.

Abdomen :

Tak tampak distensi abdomen, preperitoneal fat line bilateral tegas, udara usus

prominent, tampak distensi dan dilatasi sistema usus. Tak tampak gambaran udara

bebas.

2. Oesophagus

Dilakukan dengan meminumkan suspensi barium sulfat pekat/kental sebanyak l.k

2 sendok makan, hasil :

Tampak kontras mengisi oesophagus pars cervical, thoracal, hiatal dan abdominal

sampai gaster. Pasase kontras lancar, kaliber normal, dinding licin, tak tampak

filling maupun additional defect, oesophagogastric junction tampak baik. Tak

tampak refluks dari gaster ke oesophagus.

3. Gaster

Dengan memakai tehnik double kontras (udara dengan barium pekat) dan pada

full filling memakai suspensi barium sulfat 1:3 yang dimasukkan melalui melalui

NGT yang terpasang sebanyak l.k 50 cc, hasil :

27
Tampak kontras mengisi gaster sampai jejunum, pasase kontras lancar, relief

mucosa corpus dan fundus gaster tampak irreguler, Three level sign (+), tak

tampak filling maupun additional defect. Batas inferior curvatura mayor setinggi

S1

4. Duodenum

Tampak kontras mengisi duodenum, pasase kontras lancar, kaliber normal, relief

mucosa normal, mucosa fold normal. Tak tampak filling maupun additional

defect. Tampak gambaran cork screw di distal dari duodenum pars transversum

Kesan :

- Infiltrat di pulmo bilateral

- Mengarah gambaran Midgut volvulus dengan Gastritis dan hiperasiditas

gaster

28