KODE IDENTITAS

Gugus Kec Kluster Rumah Resp

A. IDENTITAS

KODE/NO
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE
URUT
A1 Gugus Pulau

A2 Kecamatan

A3 Desa/Kelurahan

A4 No. Cluster

A5 RW/Dusun

A6 No. Urut Rumah

A7 Jumlah Responden dalam rumah  1 orang  2 orang

A8 No. Urut responden

A9 Nama
A10
Tempat/Tgl lahir

A11 Umur

A12 LAKI-LAKI 11
Jenis kelamin
PEREMPUAN 12
MENIKAH 11
A13 CERAI HIDUP 12
Status pernikahan
CERAI MATI 13
TIDAK/BELUM MENIKAH 14
A14
Telepon/HP
A15
Tanggal wawancara
A16
Nama pewawancara
A17
Nama pemeriksa
N
A18
Nama petugas data entry I
A19
Nama petugas data entry II

B. LATAR BELAKANG SOSEK DAN PENDIDIKAN

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

B1 Pendidikan terakhir TIDAK SEKOLAH 11

TIDAK TAMAT SD 12
SD 13
SMP 14
SMU/STM 15
AKADEMI 16
UNIVERSITAS (S1/S2/S3) 17
LAINNYA (Sebutkan : ..................................) 99
B2 Pekerjaan IBU RUMAH TANGGA 11
PNS/TNI 12
NELAYAN 13
BURUH 14
PETANI 15
GURU 16
PEDAGANG 17
LAINNYA (Sebutkan : .................................) 99
B3 Pendapatan keluarga per bulan < Rp. 1.415.000 11
Rp. 1.415.000 12
> Rp. 1.415.000 13

C. FASILITAS RUMAH

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

C1 Apakah status kepemilikan Rumah yang saat MILIK SENDIRI 11

ini bapak/ibu tempati? KONTRAK TAHUNAN 12
SEWA BULANAN 13
MENUMPANG 14
LAINNYA (Sebutkan : ...............................) 99
C2 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling GENTENG 11
banyak digunakan untuk Atap rumah? SENG 12
ASBES 13
IJUK/DAUN 14
LAINNYA (Sebutkan : ...............................) 99
C3 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling TEMBOK BERPLESTER 11
banyak digunakan untuk dinding rumah? TEMBOK TANPA PLESTER 12
GEDEK/GABA-GABA. 13
PAPAN 14
LAINNYA (Sebutkan : ...............................) 99
C4 Apa jenis materi/bahan bangunan yang paling MARMER/KERAMIK 11
banyak digunakan untuk Lantai rumah? UBIN/TEGEL 12
SEMEN 13
PAPAN 14
TANAH 15
LAINNYA (Sebutkan : ...............................) 99
C5 Apakah anda memiliki Ventilasi YA 11
TIDAK 12
C6 Apakah anda memiliki WC? YA 11
TIDAK 12
C7 Dimana tempat BAB yang paling sering JAMBAN SENDIRI 11
digunakan oleh rumah tangga ini? JAMBAN UMUM 12
JAMBAN BERSAMA 13
TIDAK PUNYA JAMBAN 14  C10
C8 Apa jenis kloset yang digunakan? LEHER ANGSA 11
CEMPLUNG 12
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

PLENGSENGAN 13
TIDAK PUNYA KLOSET 14
C9 Kemana tempat pembuangan akhir tinja? SEPTIK TANK 11
LUBANG TANAH TERTUTUP 12
LUBANG TANAH TERBUKA 13
KOLAM/SAWAH/EMPANG 14
SUNGAI/KALI/DANAU/LAUT 15
PANTAI/TANAH LAPANG/KEBUN 16
LAINNYA (Sebutkan : ...............................) 99
C10 Apa Sumber air minum utama di rumah ini? AIR LEDENG 11
SUMUR BOR 12
SUMUR GALI TERLINDUNG 13
SUMUR GALI TIDAK TERLINDUNG 14
MATA AIR TERLINDUNG 15
MATA AIR TIDAK TERLINDUNG 16
AIR HUJAN 17
GEROBAK/TRUK TANKI AIR 18
AIR ISI ULANG 19
AIR DALAM KEMASAN 20
AIR PERMUKAAN 21
LAINNYA (Sebutkan : ...............................) 99
C11 Sumber listrik PLN 11
NON PLN (MIS: GENERATOR) 12
LAINNYA (Sebutkan : ...............................) 99
C12 Berapa luas bangunan rumah yang anda ............................ m2
tempati ?
C13 Berapa jumlah orang yang tinggal dirumah ini ?

C14 Ke mana biasanya anda membuang sampah Laut 11

rumah tangga ? Sungai 12
Bak sampah 13
Lainnya (Sebutkan : ..................................) 14
C15 Apakah rumah tangga bapak/ibu memiliki? RADIO A
TV WARNA B
TELEPON/HP C
KULKAS D
SEPEDA/PERAHU DAYUNG E
MOTOR/PERAHU BERMOTOR F
MOBIL/TRUK G

D. KEBIASAAN

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

D1 Apakah anda pernah Merokok? YA 11

TIDAK 12  D04
D2 Bila “ya” kapan terakhir kali anda merokok? >/= 6 bln terakhir 11
< 6 bulan terakhir 12
D3 Berapa jumlah bungkus per hari? < 1 BUNGKUS 11
>/= 1 BUNGKUS 12
D4 Apakah anda pernah minum minuman YA 11
keras/alcohol? TIDAK 12  D06
D5 Bila “Ya” Seberapa sering anda minum TIAP HARI 11
minuman keras/alcohol? KADANG-KADANG 12
D6 Apakah anda membatasi makanan yang anda YA 11
makan? TIDAK 12  D08
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

D7 Apa jenis makanan yang anda konsumsi? RENDAH GULA A

RENDAH LEMAK B
VEGETARIAN C
LAINNYA (Sebutkan : .................................) D
D8 Apakah anda melakukan aktivitas fisik diluar YA 11
pekerjaan anda sehari-hari ? TIDAK 12  D10
D9 Bila “ya” apakah rutin ? RUTIN (............... kali per minggu) 11
TIDAK RUTIN 12
D10 Apa jenis olahraga yang anda lakukan? JALAN A
RENANG B
SEPEDA C
VOLLEY/TENIS/BASKET/BULU TANGKIS. D
BELA DIRI/SENAM E
ANGKAT BESI F
LARI/SEPAK BOLA G
DI ALAM BEBAS H
TIDAK PERNAH BEROLAHRAGA I
LAINNYA (Sebutkan : ................................) J

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

E1 Apakah ada anggota keluarga (inti) yang YA 11

meninggal pada usia <50 tahun? TIDAK 12  E03
E2 Bila “ya” siapa? BAPAK A
IBU B
KAKAK C
ADIK D
KAKEK/NENEK E
ANAK F
E3 Dalam keluarga apakah ada yang menderita DIABETES MELITUS A
penyakit berikut (yang sudah meninggal / yang TEK. DARAH TINGGI B
masih hidup)? PENYAKIT PARU C
STROKE D
KANKER E
KELAINAN DARAH F
TIDAK TAHU G
TIDAK MENDERITA SALAH SATU H
PENYAKIT DIATAS

F. RIWAYAT PENYAKIT
 JAWABAN DAN KODE
NO PERTANYAAN

F01 Pernah TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA TIDAK
didiagnosis atau TAHU TAHU
diobati oleh o. Ggn.
a. Alkoholisme 1 2 3 1 2 3
dokter atau Pendengaran
tenaga kesehatan p. Masalah
b. Anemia 1 2 3 1 2 3
Jantung
q. Tek. Darah
c. Asma 1 2 3 1 2 3
Tinggi
r. Tek. Darah
d. Bronchitis 1 2 3 1 2 3
Rendah
e. Cirrhosis s. Masalah Ginjal
1 2 3 1 2 3
(Liver) & Saluran Kemih
f. Congenital 1 2 3 t. Obesitas 1 2 3
g. Diabetes 1 2 3 u. Varises 1 2 3
h. Epilepsi 1 2 3 v. Stroke 1 2 3
i. Masalah
1 2 3 w. Peny. Tiroid 1 2 3
Mata
j. Sakit Sendi 1 2 3 x. Peny. Lambung 1 2 3
k. Peny.
1 2 3 y. Ggn. Mental 1 2 3
Kelamin
z. Leher
l. Patah Tulang 1 2 3 1 2 3
Kaku/Sakit
m. Peny. Infeksi 1 2 3 aa.Kontusio Capitis 1 2 3
ab.HNP 1 2 3
n. Allergi 1 2 3
ac.Lain - lain

G. RIWAYAT REPRODUKSI (HANYA UNTUK RESPONDEN WANITA USIA 20-49 TAHUN)

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

G1 Pada usia berapa anda pertama kali haid? ……………………..…. tahun

(bila tidak pernah haid tuliskan 99)  G06
G2 Apakah haid anda teratur? YA 11  G05
TIDAK 12
G3 Bila “tidak” mengapa?
G4 Berapa hari rata-rata anda mengalami haid? …………………….….. hari
G5 Berapa jumlah pembalut perhari yang anda ……………………………
gunakan?
G6 Apakah anda pernah menggunakan alat / YA 11
metode kontrasepsi ? TIDAK 12  G08
G7 Alat / metode kontrasepsi yang pernah MOW A
digunakan? MOP B
IMPLANT/SUSUK KB C
SPIRAL D
SUNTIK E
PIL F
KONDOM G
KONTRASEPSI DARURAT H
SENGGAMA TERPUTUS I
ALAMIAH (ASI, PUASA, KALENDER) J
LAINNYA (Sebutkan ....................................) K
G8 Riwayat kehamilan dan kelahiran? HAMIL (G) Ww
JUMLAH MELAHIRKAN (P)
ABORSI (A)

H. RIWAYAT PENGOBATAN
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

H1 Apakah anda pernah mendapatkan transfusi PERNAH. 11

darah? TIDAK PERNAH 12  H03
H2 Bila “Ya” sebutkan karena apa?
H3 Apakah anda saat ini dalam pengobatan YA 11
penyakit tertentu? TIDAK 12  H06
H4 Bila “ya” apa jenis penyakitnya ?
H5 Sebutkan jenis obatnya?
H6 Apakah pernah dirawat inap di RS? PERNAH 11
TIDAK PERNAH 12  H08
H7 Bila “pernah” apa jenis penyakit yang diderita
sehingga dirawat?
H8 Riwayat operasi? PERNAH 11
TIDAK PERNAH 12  H10
H9 Bila “pernah” sebutkan operasi apa?
H10 Bila sakit, anda berobat kemana? PEMERINTAH
RUMAH SAKIT A
PUSKESMAS/PUSTU B
KLINIK C
POSKESDES D
POLINDES E
POSYANDU F
LAINNYA ……………………………. G
SWASTA
RUMAH SAKIT H
RUMAH SAKIT BERSALIN I
KLINIK J
DOKTER UMUM PRAKTEK K
DOKTER SPESIALIS PRAKTEK L
BIDAN M
PERAWAT N
APOTEK/TOKO OBAT O
LAINNYA ……………………………... P
LAINNYA
PENYEMBUH TRADISIONAL Q
TIDAK BEROBAT R
TIDAK MERASA PERNAH SAKIT S

I. RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT TRADISIONAL

 NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

I1 Apakah anda pernah menggunakan obat YA 11

tradisional ? TIDAK 12  I04
I2 Bila “Ya”, jenis apa yang digunakan?
I3 Untuk penyakit apa obat tersebut digunakan ?
I4 Bila ke penyembuh tradisional “herbal” apakah YA 11
anda saat ini masih dalam pengobatan? TIDAK 12  I06
I5 Bila “ya” berapa lama? </= 1 TAHUN 11
> 1 TAHUN 12
I6 Bila menggunakan obat tradisional “herbal”, YA 11
apakah anda merasa lebih baik? TIDAK 12
I7 Setelah berapa lama anda merasa lebih baik < 3 HARI 11
paska minum obat? SEMBUH DALAM 3 – 5 HARI 12
SEMBUH > 5 HARI 13
HERBAL TIDAK DIMINUM 14
I8 Apakah herbal tersebut dibeli atau diracik DIBELI 11
sendiri? DIRACIK SENDIRI 12
I9 Bila diracik sendiri, apakah bahan-bahannya YA 11
mudah didapatkan? TIDAK 12 J01

I10 Bila “ya” dimana bahan-bahan tersebut DIKEBUN 11

didapatkan? BELI KE PENYEMBUH 12
BELI KE APOTIK/TOKO OBAT 13
LAINNYA 14

J. PEMERIKSAAN FISIK

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

J1 Keadaan umum BAIK 11
SEDANG 12
KURANG 13
J2 Cara berjalan SEIMBANG 11
GOYANG/LIMBUNG 12
J3 Antropometri BB……………………… kg
TB……………………… cm
J4 Tekanan darah …………………………. mmHg
J5 Frekuensi nadi …………………………. x/menit
J6 Lingkar perut ...................................... cm
J7 Kulit NORMAL A
ANEMIA B
SIANOSIS C
IKTERIK D
LAINNYA E
J8 Kepala MATA (Sebutkan : ...............................................) A
THT (Sebutkan : ..................................................) B
GIGI/MULUT (Sebutkan : ....................................) C
KELENJAR LEHER (Sebutkan : .........................) D
J9 Toraks PARU-PARU (Sebutkan : ....................................) A
JANTUNG (Sebutkan : ........................................) B
J10 Abdomen HATI (Sebutkan : .................................................) A
LIMPA (Sebutkan : ..............................................) B
INTESTINE (Sebutkan : ......................................) C
J11 Corpus vertebrae LBP A
TRAUMA B
KELAINAN LAIN (Sebutkan : ..............................) C
J12 Ano-genital GENITAL A
HERNIA B
NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP
HEMORRHOID C
J13 Neuromuskuler SPASME A
FLAKSID B
PARESTESIA. C
J14 Refleks FISIOLOGIS (PATELLA/ANKLE/BICEPS/
TRICEPS) A
PATOLOGIS (Sebutkan : .....................................) B
J15 Gula darah GDS……………………………………… A
GDP……………………………………… B
J16 Asam Urat
J17 Kolesterol .....................g/dL
J18 Kesimpulan NORMAL.. 11
ADA KELAINAN (PENYAKIT) 12
Sebut kelainannya

KUESIONER STATUS KESEHATAN (HSQ-12)

KEADAAN UMUM

NO PERTANYAAN JAWABAN DAN KODE SKIP

KO1 Secara umum, anda ingin mengatakan bahwa
kesehatan anda, sebagai berikut:
LUAR BIASA…………………………………11
SANGAT BAIK………………………………12
BAIK…………………………………………..13
CUKUP……………………………………….. 14
BURUK……………………………………….15