Kode Instrumen : IME - 01

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Instrumen Pemetaan Pelayanan Kesehatan Lain

Dalam Pemenuhan Jaminan Mutu dan Akreditasi

I. IDENTITAS INSTANSI

1 Nama Instansi
UPT. LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

2 Alamat Instansi
JL. DEWI SARTIKA NOMOR 56 KECAMATAN KALIWATES
KABUPATEN JEMBER

3 Kab/Kota
JEMBER 
4 Provinsi
JAWA TIMUR 
5 Nomor telepon dan faksimile
(0331) 485803

6 Alamat e-mail
labkesdajember56@gmail.com

II. PETUGAS PENGUMPUL DATA

1 Nama pengumpul data 1 . SRI ASTUTI, S.SoS Tandatangan

Pengumpul Data
2 . ROSSI FEISHAL NURULLAH

2 Nomor telepon 1 . 081 336 361 199 1.

2 . 082 140 713 848

3 Tanggal Pengumpulan Data 2.

12 AGUSTUS 2017

III. PENGESAHAN
Tandatangan
1 Nama Pengesah Pengesah
ERWAN WIDIYATMOKO, ST

2 Jabatan
KEPALA UPT

3 Nomor telepon
081 234 949 93

4 Tanggal Pengesahan
12 AGUSTUS 2017
 DIISI BERDASARKAN KONDISI TERKINI

IV. DATA UMUM

IV.A ORGANISASI MANAJEMEN

1 Izin operasional 1. Ada

1
2. Tidak adaIV.A5
2 Nomor izin operasional 440/18248/414/2015
3 Tanggal terbit izin operasional 03-08-2015
4 Tanggal berakhir izin operasional 03-08-2020
5 Tanggal mulai operasional 03-08-2015
6 Jam pelayanan a. Jam buka : 07.00 07.00
b. Jam tutup : 14.00 14.00
7 Status kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 5. BUMN / BUMD
2. Pemda Tk.I 6. Swasta
3. Pemda Tk.II 7. Yayasan 3
4. TNI / POLRI 8. Lainnya…………
8 Bagan struktur organisasi 1. Ada 2. Tidak ada 1
9 Uraian tugas dari struktur organisasi 1. Ada 2. Tidak ada 1
10 Visi dan Misi organisasi 1. Ada 2. Tidak ada 1
11 Dokumen Perencanaan 1. Ada 2. Tidak ada 1
12 Bagan Alur Pelayanan 1. Ada 2. Tidak ada 1
13 Sistem Informasi 1. Ada, sebutkan …………………..
2. Tidak ada
1

IV.B JENIS LAYANAN

1 Jenis Layanan 1. LaboratoriumIV.B2

2. KlinikIV.B3
3. Pelayanan darahIV.B4 1
4. Balai KesehatanIV.B5
5. Praktik Mandiri  IV.B6
2 Klasifikasi laboratorium 1. Pratama
(lanjutkan ke pertanyaan V. Laboratorium)
2. Madya 1
3. Utama
3 Klasifikasi Klinik 1. Pratama
2. Utama 1
(lanjutkan ke pertanyaan VI. Klinik)
4 Klasifikasi Pelayanan Darah 1. Unit Transfusi Darah (UTD)
(lanjutkan ke pertanyaan VII.Layanan Darah) 2. Bank Darah RS (BDRS)
5 Klasifikasi Balai Kesehatan 1. BBLK/BLK
(lanjutkan ke pertanyaan VIII. Balai 2. BTKL
Kesehatan) 3. BPFK
4. BKTM
1. Praktik Mandiri Perawat

6 Klasifikasi Praktik Mandiri
2. Bidan Praktik Mandiri
(lanjutkan ke pertanyaan IX. Praktik Mandiri)
3. Praktik Fisioterapi
V. LABORATORIUM

V.A SUMBER DAYA MANUSIA

1 Penanggung Jawab Laboratorium ini 1. Dokter Spesialis Patologi Klinik
2. Dokter Spesialis lain…………….…………..
3
3. Dokter Umum
4. Lain-lain………………………………………

JUMLAH TENAGA
JENIS SUMBER DAYA MANUSIA
Tetap Tidak Tetap Total

2 Dokter Spesialis Patologi Klinik*   

3 Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik*   
4 Dokter Spesialis Parasitologi Klinik*   
5 Dokter Spesialis Patologi Anatomi*   
6 Dokter Spesialis Lainnya   
7 Dokter Umum*  01 01
8 S2 Magister Kesehatan (MKes)   
9 S2 Magister Science (MS)   
10 S2 Lainnya   
11 D4 / S1 Analis kesehatan   
12 D4 / S1 Lainnya 02 04 06
13 D3 Analis kesehatan 01 01 02
14 D3 Keperawatan  01 01
15 D3 Lainnya   
16 SMAK 01  
17 SLTA / sederajat  02 02
18 Lain-lain, sebutkan ……………………………………  02 02
V.B RUANGAN DAN FASILITAS PENUNJANG
RuangTunggu 1.Ada 2. Tidak ada
1
Jika 1. ada maka luas : 200 m2 …………….. 1
Ruang Pendaftaran 1.Ada 2. Tidak ada
2
Jika 1. ada maka luas : 230 m2 …………….. 1
Ruang Pengambilan Spesimen 1. Ada 2. Tidak ada
3
Jika 1. ada maka luas : 260 m2 …………….. 1
Ruang Pemeriksaan Spesimen 1. Ada 2. Tidak ada
4
Jika 1. ada maka luas : 300 m2 …………….. 1
Sarana penyimpanan spesimen 1. Ada 2. Tidak ada
5
Jika 1. ada maka luas : 300 m2 …………….. 1
Ruang konsultasi 1. Ada 2. Tidak ada
6
Jika 1. ada maka luas : - m2 …………….. 2
Ruang Administrasi 1. Ada 2. Tidak ada
7
Jika 1. ada maka luas : 175 m2 …………….. 1
Gudang bahan / reagen laboratorium 1. Ada 2. Tidak ada
8
Jika 1. ada maka luas : 150 m2 …………….. 1
Ruang penyimpan bahan Biohazard/ berbahaya 1. Ada 2. Tidak ada
9
Jika 1. ada maka luas : 155 m2 …………….. 1
Sarana Toilet / WCpasien 1. Ada 2. Tidak ada
9
Jika 1. ada maka luas : 200 m2 …………….. 1

Sarana Toilet / WCkaryawan 1. Ada 2. Tidak ada

10
Jika 1. ada maka luas : 30 m2 …………….. 1

11 Luas bangunan seluruhnya: 2000 m2 2000

1. Ada, > 1/3 x luas lantai
12 Ventilasi 2. Ada, < 1/3 x luas lantai 2
3. Tidak ada

1. Ada, 1 pk tiap 20 m2
13 Alat pendingin ruangan/ AC 2. Ada, < 1 pk tiap 20 m2 1
3. Tidak ada

1. Ada, 5 Watt/ m2
14 Lampu penerangan 2. Ada, < 5 Watt/ m2 1
3. Tidak ada
1. PAM
2. Sumur
15 Sumber Air Bersih Laboratorium
3. Suling 2
4. Lainnya…………………………
1. Ada
16 Listrik / PLN
2. Tidak ada VB.18 1
17 Jika jawaban ‘1’, Jumlah Daya Listrik 1. 450 - 900 VA
2. 1.300 – 2.200 VA
3. 3.300 - 4.400 VA
4. 5.500 – 6.600 VA 3
5. 7.700 – 10.600 VA
6. > 11.000 VA
1. Ada
18 Generator/ sumber listrik emergency
2. Tidak ada 2
V.C PERALATAN (Verifikasi)

1 SPO Pemilihan / pengadaan alat baru 1.Ada 2. Tidak ada 2

2 Petunjuk pemakaian alat 1.Ada 2. Tidak ada 2
1. Dilakukan secara teratur
3 Pemeliharaan peralatan 2. Dilakukan tidak sesuai jadwal 2
3. Tidak ada

4 SPO Penggunaan dan Pemeliharaan Peralatan 1. Ada 2. Tidak ada 2

5 SPO Uji Fungsi Peralatan 1. Ada 2. Tidak ada 2
6 SPO Penanganan Kerusakan 1. Ada 2. Tidak ada 2
1. Ada, tepat waktu
2. Ada, tidak tepat waktu
7 Jadwal Kalibrasi
3. Ada, tidak dilaksanakan 4
4. Tidak ada

8 Penanggung Jawab Peralatan 1. Ada 2. Tidak ada 1

V.D JENIS PERALATAN

1 Pemeriksaan Hematologi 1.Ada 2. Tidak ada 

2 Pemeriksaan Hemostasis 1. Ada 2. Tidak ada 
3 Analisis gas darah dan elektrolit 1. Ada 2. Tidak ada 
4 PemeriksaanKimia Klinik 1. Ada 2. Tidak ada 
5 PemeriksaanUrine 1. Ada 2. Tidak ada 
6 Pemeriksaan Feses 1. Ada 2. Tidak ada 
7 PemeriksaanImunologi 1. Ada 2. Tidak ada 
8 PemeriksaanBakteriologi 1. Ada 2. Tidak ada 
9 Pemeriksaan Virologi 1. Ada 2. Tidak ada 
10 Pemeriksaan Mikrobiologi 1. Ada 2. Tidak ada 
11 PemeriksaanParasitologi 1. Ada 2. Tidak ada 
12 Pemeriksaan Biomolekuler (PCR) 1. Ada 2. Tidak ada 
13 Pemeriksaan Patologi Anatomi 1. Ada 2. Tidak ada 
13 Pemeriksaan lain 1. Ada 2. Tidak ada 
V.E JENIS LAYANAN

1 PemeriksaanHematologi 1. Ada 2. Tidak 1

2 Pemeriksaan Hemostasis 1. Ada 2. Tidak 2
3 Analisis gas darah dan elektrolit 1. Ada 2. Tidak 2
4 Pemeriksaan Kimia Klinik 1. Ada 2. Tidak 1
5 Pemeriksaan Urine 1. Ada 2. Tidak 1
6 Pemeriksaan feses 1. Ada 2. Tidak 1
7 Pemeriksaan Imunologi 1. Ada 2. Tidak 1
8 Pemeriksaan Bakteriologi 1. Ada 2. Tidak 1
9 Pemeriksaan Virologi 1. Ada 2. Tidak 2
10 Pemeriksaan Mikrobiologi 1. Ada 2. Tidak 1
11 Pemeriksaan Parasitologi 1. Ada 2. Tidak 1
12 Pemeriksaan Biomolekuler (PCR) 1. Ada 2. Tidak 2
13 Pemeriksaan Patologi Anatomi 1. Ada 2. Tidak 2
14 Pemeriksaan HIV/ AIDS 1. Ada 2. Tidak 1
15 Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual (IMS) 1. Ada 2. Tidak 1
16 Pemeriksaan Tuberkulosis (TB) 1. Ada 2. Tidak 2
17 Pemeriksaan Malaria 1. Ada 2. Tidak 1
18 Pemeriksaan Hepatitis 1. Ada 2. Tidak 1
19 Pemeriksaan lain 1. Ada 2. Tidak 1

V.F CARA PENYEDIAANREAGEN/ ALKES LABORATORIUM(Verifikasi)

1 SPO Pemilihan Reagen/ Alkes Laboratorium 1.Ada 2. Tidak 2

2 SPO Penyediaan Reagen/ Alkes Laboratorium 1. Ada 2. Tidak 2
3 SPO Penerimaan Reagen/ Alkes Laboratorium 1. Ada 2. Tidak 2
4 SPO Penyimpanan Reagen/ Alkes Laboratorium 1. Ada 2. Tidak 2
 5 SPO Pemakaian Reagen/ Alkes Laboratorium 1. Ada 2. Tidak 2
6 Pemeriksaan HIV/ AIDS 1. Ada 2. Tidak 2
7 Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual (IMS) 1. Ada 2. Tidak 1
8 Pemeriksaan Tuberkulosis (TB) 1. Ada 2. Tidak 2
9 Pemeriksaan Malaria 1. Ada 2. Tidak 1
9 Pemeriksaan Hepatitis 1. Ada 2. Tidak 1
10 SPO Penanganan Reagen/ AlkesKedaluwarsa/ Rusak 1. Ada 2. Tidak 2

V.G CARAPENGELOLAAN SPESIMEN(Verifikasi)

1 SPO Pengambilan Spesimen 1. Ada 2. Tidak 2

2 SPO Pengiriman Spesimen 1. Ada 2. Tidak 2
3 SPO Pemeriksaan Spesimen 1. Ada 2. Tidak 2
4 SPO Penyimpanan Spesimen 1. Ada 2. Tidak 2
5 SPO Pengelolaan Spesimen HIV/ AIDS 1. Ada 2. Tidak 2
6 SPO Pengelolaan Spesimen Infeksi Menular Seksual (IMS) 1. Ada 2. Tidak 2
7 SPO Pengelolaan Spesimen Tuberkulosis (TB) 1. Ada 2. Tidak 2
8 SPO Pengelolaan Spesimen Malaria 1. Ada 2. Tidak 2
9 SPO Pengelolaan Spesimen Hepatitis 1. Ada 2. Tidak 2

Rata-rata waktu tunggu

02 jam 02
10
(lama waktu dari pengambilan specimen sampai keluar hasil)
08 hari 08
11 Rujukan laboratorium 1. Ada 2. Tidak 
Jika no.6 jawaban‘1’, maka: 

a. MOU 1. Ada 2. Tidak 

b. SPO rujukan 1. Ada 2. Tidak 
V.H MANAJEMEN MUTU(Verifikasi)

1 Adakah regulasi yang digunakan sebagai acuan dalam 1. Ada 2. Tidak

Penyelenggaraan Pelayanan 2
Bila 1. Ada, Sebutkan…………………………………….
2 Panduan/Pedoman Mutu 1
a. Kebijakan Mutu 1. Ada 2. Tidak 1
b. SPOMutu 1. Ada 2. Tidak 1
c. Instruksi Kerja 1. Ada 2. Tidak 1
Melakukan PMI
3 Bila 1. Ada, Siapa yang melakukan
Jumlah Parameter 2 dari 3
1. Ada 2. Tidak
D 3 Analis Kesehatan 
V.H MANAJEMEN MUTU(Verifikasi)
Waktu pelaksanaan (hari/ minggu/ bulan)
Peserta PME
1. Ada 2. Tidak
Bila 1. Ada, PME yang diikuti 1. Kimia Klinik 2. Hematologi 3.
…………………………
4 Urinalisa
………………………… 1
Jumlah Parameter …… dari 3 dari
……………….………….
Waktu pelaksanaan (bulan/ tahun)
5 Menyelenggarakan Audit 
a. Internal 1. Ada 2. Tidak 1
b. Eksternal 1. Ada 2. Tidak 1

V.I AKREDITASI (Verifikasi)

Hasil akreditasi:
Keikutsertaan
1. Penuh
Jenis akreditasi 1. Ya Tanggal terakhir akreditasi
2. Bersyarat
2. Tidak
3. Tidak terakreditasi
(1) (2) (3) (4)

1 KALK  -- 
2 KAN/ISO 15189  -- 
3 KAN/ISO 17025  -- 
4 KAN/ISO 17025  -- 
5 Lainnya …..................  -- 
V.J KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA(Verifikasi)

1 Tim K3 1.Ada 2. Tidak ada 1

2 SK Tim K3 1. Ada 2. Tidak ada 1
3 Program K3 1. Ada 2. Tidak ada 1
SPO K3

4 SPO K3 dalam Keadaan Darurat 1. Ada 2. Tidak ada 2

5 SPOK3 Penanganan Kecelakaan di Lab 1. Ada 2. Tidak ada 2
6 SPOK3 Pengamanan Bahan Khusus 1. Ada 2. Tidak ada 2
7 SPO K3 Penanganan Spesimen Infeksius 1. Ada 2. Tidak ada 2
Sarana dan Prasarana K3
1. Ada,sesuai Standar
8 APD (Alat pelindung diri) 2. Ada,tidak sesuai Standar 1
3. Tidak Ada
9 Kotak P3K 1. Ada 2. Tidak ada 1
1. Ada,sesuai Standar
10 APAR (Alat Pemadam Api Ringan) 2. Ada,tidak sesuai Standar 2
3 Tidak Ada
11 Spil Kit 1. Ada 2. Tidak ada 2
12 Eyes wash/shower 1. Ada 2. Tidak ada 2
13 Tanda/ gambar/ rambu Peringatan K3 1. Ada 2. Tidak ada 2
14 Petunjuk Jalur Evakuasi 1. Ada 2. Tidak ada 2

15 Pintu Darurat 1. Ada 2. Tidak ada 2

V.K PENANGANAN LIMBAH (Verifikasi)

1 Penampungan limbah cair 1. Ada 2. Tidak ada 1

2 Penampungan limbah padat infeksius 1. Ada 2. Tidak ada 1

3 Penampungan limbah padat non-infeksius 1. Ada 2. Tidak ada 1

4 SPO Penampungan limbah 1. Ada 2. Tidak ada 2

1. Ada, milik sendiri
5 Sarana pengolahan limbah 2. Ada, dilimpahkan pihak ketiga 1
3. Tidak ada
Jika no.5 jawaban ‘1’, 1. Ada, Tahun Penerbitan ………
6
Izin pengolahan limbah 2. Tidak
Jika no.5 jawaban ‘2’, 1. Ada, Tahun mulai KS. …..……
7
Bukti kerjasama dengan pihak ketiga 2. Tidak 2
8 SPO Pengolahan limbah 1. Ada 2. Tidak ada 2

V.L PENCATATAN DAN PELAPORAN

1 SPOPencatatan 1. Ada 2. Tidak 2

1. Manual
2. SILK (Sistem Information
2 Jika no. 1 jawaban ‘1’, Jenis pencatatan:
Laboratorium Kesehatan) 
3. Manual dan SILK
3 SPOPelaporan 1. Ada 2. Tidak 2
1. Manual
2. SILK (Sistem Information Lab
4 Jika no. 3 jawaban ‘1’, Jenis pelaporan:
Kesehatan) 
3. Manual dan SILK

5 SPO pelaporan kasus Kejadian Luar Biasa (KLB) 1. Ada 2. Tidak 2

5 SPO Penyimpanan Dokumen 1. Ada 2. Tidak 2

1. Hardcopy
Jika no. 5 jawaban ‘1’, Jenis penyimpanan
6
dokumen:
2. Softcopy
3. Hard dan softcopy

7 SPO Pemusnahan Dokumen 1. Ada 2. Tidak 2
V.M OUTPUT PER JENISPELAYANAN DI TAHUN 2016

1 Pemeriksaan Hematologi 627

2 Pemeriksaan Hemostasis 
3 Analisis gas darah dan elektrolit 
4 Pemeriksaan Kimia Klinik 533
5 Pemeriksaan Urine 154
6 Pemeriksaan feses 
7 Pemeriksaan Imunologi 443
8 Pemeriksaan Bakteriologi 
9 Pemeriksaan Virologi 
10 Pemeriksaan Mikrobiologi 
11 Pemeriksaan Parasitologi 
12 Pemeriksaan Biomolekuler (PCR) 
13 Pemeriksaan lain / Narkoba (6 item) 1490