Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100801170719P000042

100801170719P000042
FKTP : CIBADAK(10080117)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : PARU

Di : RUMAH SAKIT KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SAMHUDI Umur : 25 Tahun : 01-Aug-1993

No. Kartu BPJS : 0000802448122 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Tuberculosis of lung, bacteriological
and histological examination not done
Catatan :
(A16.1)
Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 04 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 04-Jul-2019

Jadwal Praktek : Kamis : 10:00 - 15:00

dr. Nida Nur Hanifah
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 01-Oct-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SAMHUDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)