Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang SERANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 100801170719P000003

100801170719P000003
FKTP : CIBADAK(10080117)
Kabupaten / Kota :
KAB. LEBAK(0220)

Kepada Yth. TS Dokter : THT-KL

Di : RUMAH SAKIT KARTINI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : MOHAMAD IWAN Umur : 40 Tahun : 23-Aug-1978

No. Kartu BPJS : 0001902196719 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Nonsuppurative otitis media (H65)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat, 01 July 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jul-2019

Jadwal Praktek : Rabu : 14:00 - 16:00 dr. Nida Nur Hanifah

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Sep-2019