SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK PASIEN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Hubungan dengan pasien : .........................................................................................

Bertindak untuk/atas nama pasien,

Nama : .........................................................................................

Umur : .........................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Dengan ini menyatakan melepaskan hak saya sebagai Pasien Peserta Program JAMKESDA/Penjamin
lain ( SPM, BRI, KAI dll ) dengan nomor kepesertaan ........................................................... Dan
apabila dikemudian saya tidak sesuai ketentuan yang berlaku di RSUD Nganjuk saya bersedia
dikenakan sanksi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Nganjuk, ____________________________

Petugas Yang membuat pernyataan

____________________ _________________________