Assesment RS Rujukan Regional 130614

ASSESMENT RUMAH SAKIT
DALAM PENGEMBANGAN SISTEM RUJUKAN

DI JAWA TIMUR
Identitas Sumber Informasi :
No. Nama No Kontak
1.
2.
3.
4.
5.
A. IDENTITAS RUMAH SAKIT

1. Nama Rumah Sakit /UPT : __________________________________________________
2. Alamat Rumah Sakit /UPT : __________________________________________________
3. No. Telp RS / UPT : __________________________________________________
4. No. Fax RS / UPT : __________________________________________________
5. Email RS / UPT :__________________________________________________
6. Web-site RS / UPT : __________________________________________________
7. Nama Direktur/Kepala RS/UPT : __________________________________________________
8. Luas lahan rumah sakit : __________________ m2
9. Luas bangunan rumah sakit : __________________ m2
10. Kepemilikan RS / UPT :P
1) Pemerintah Pusat
2) Pemerintah Provinsi
3) Pemerintah Kabupaten/Kota
11. Kelas Rumah Sakit : 1. A 2. B 3. C 4. D 5. Non Klas (lampirkan SK)
12. Jenis Rumah Sakit : 1. Umum 2. Khusus, jenis kekhususan : ______________
~1~
13. Status BLU : 1. Ya, sejak tahun : __________ 2. Tidak
14. Jika status BLU, klasifikasi BLU : 1. Penuh 2. Bersyarat
15. Sudah terakreditasi : 1. Sudah 2. Belum
16. Jika sudah terakreditasi, jenis akreditasi :
1) Standar Akreditasi 2012
2) Akreditasi 5 pelayanan
17. Jika sudah terakreditasi, kapan masa berakhirnya akreditasi : _________
18. Apakah sebagai fasilitas pendidikan : 1. Ya 2. Tidak
19. Jika ya, klasifikasi Rumah Sakit Pendidikan (sesuai SK Kemenkes) : (status RS pendidikan yang paling tinggi)
1) RS Pendidikan Utama
2) RS Pendidikan Utama (dokter umum)
3) RS Pendidikan Afiliasi
4) RS Pendidikan Satelit
20. Jika sebagai rumah sakit Pendidikan, apakah memiliki rumah sakit jejaring : 1. Ya 2. Tidak
21. Jika Ya memiliki rumah sakit jejaring, sebutkan :
No. Nama Rumah Sakit Lokasi Kabupaten / Kota

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT
Jumlah berdasarkan Status Jumlah Tenaga

No. Jenis Ketenagaan Jumlah Total
Ketenagaan Pendidikan (PPDS)
~2~
Status
Non
PNS Struktural
Status
Total (SK Struktural Fungsional dan
PNS
Direktur Fungsional
dan
MOU)
A. Dokter Umum
B. Dokter Spesialis
1 Anak
2 Anestesi
3 Bedah
4 Farmasi Klinik
Forensik dan
5
Medikolegal
Jantung dan
6
Pembuluh Darah
Kebidanan dan
7
Kandungan
8 Kedokteran Jiwa
9 Mata
10 Mikrobiologi Klinik
11 Paru
12 Patologi Anatomi
13 Patologi Klinik
14 Penyakit Dalam
Penyakit Kulit dan
15
Kelamin
16 Radiologi
17 Rehabilitasi Medis
18 Syaraf
Telinga Hidung dan
19
Tenggorokan
20 Spesialis lainnya
C. Dokter Sub Spesialis /
~3~
Jumlah berdasarkan Status
Jumlah Total
Ketenagaan
Status
Non Jumlah Tenaga
No. Jenis Ketenagaan PNS Struktural
Status Pendidikan (PPDS)
PNS
Direktur Fungsional
dan
MOU)
Konsultan
1 Anak
2 Anestesi
3 Bedah Anak
Bedah Orthopaedi dan
4
Traumatologi
5 Bedah Plastik
Bedah Plastik
6 Rekonstruksi dan
Estetik
7 Bedah Saraf
Bedah Toraks
8
Kardiovaskuler
9 Farmasi Klinik
Forensik dan
10
Medikolegal
11 Geriatri
12 Gizi Klinik
Jantung dan
13
Pembuluh Darah
Kedokteran Jiwa dan
14
Psikiatri
15 Kulit dan Kelamin
16 Mata
18 Obstetri & Ginekologi
~4~
Jumlah Total
Ketenagaan
Status
Non Jumlah Tenaga
PNS
Direktur Fungsional
dan
MOU)
(Kebidanan dan
Kandungan)
19 Paru (Pulmonologi)
20 Patologi Anatomi
21 Patologi Klinik
22 Penyakit Dalam
23 Radiologi
Rehabilitasi Medis /
24
Fisik dan Rehabilitasi
25 Syaraf
Telinga Hidung
26 Tenggorok-Bedah
Kepala Leher
27 Urologi
28 Sub Spesialis lainnya
D. Dokter gigi
E. Dokter gigi spesialis
1 Ortodonsia
Pedodonsia/
2
Kedokteran Gigi Anak
3 Bedah Mulut
4 Prostodonsia
5 Konservasi Gigi
6 Periodonsia
7 Penyakit Mulut
8 Spesialis Gigi lainnya
~5~
Jumlah Total
Ketenagaan
Status
Non Jumlah Tenaga
PNS
Direktur Fungsional
dan
MOU)
Dokter gigi sub
F.
spesialis (Konsultan)
1 Ortodonsia
Pedodonsia/
2
Kedokteran Gigi Anak
3 Bedah Mulut
4 Prostodonsia
5 Konservasi Gigi
6 Periodonsia
7 Penyakit Mulut
Sub Spesialis Gigi
8
lainnya
G. Bidan
H. Perawat
I. Apoteker 10 6 4
J. Asisten Apoteker
Penata Rontgen /
K.
Radiografis
L. Radioterapis
M. Teknisi Gigi
N. Teknisi Elektromedis
O. Analis Tranfusi Darah
Analis Kesehatan
P.
(Lab)
Q. Refraksionis optisien
R. Ortotis Prostetis
~6~
Jumlah Total
Ketenagaan
Status
Non Jumlah Tenaga
PNS
Direktur Fungsional
dan
MOU)
S. Teknisi Transfusi
T. Perekam Medis
U. Tenaga kesehatan lain
Ahli Gizi, Lingkungan
Tenaga kesehatan
V.
masyarakat
Tenaga non tenaga
W.
kesehatan
Total Tenaga
Status Tenaga Non PNS : seluruh tenaga diluar PNS, termasuk dokter penugasan, dokter tamu dan dokter internship
Catatan : jika ada dokter spesesialis memiliki beberapa spesialisasi, maka dimasukkan salah satu yang utama
Kepemilikan Sertifikat Khusus oleh Tenaga Medis (yang dikeluarkan dan diakui oleh Kolegium)
Kepemilikan
No. Kelompok Spesialisasi 1. Ada Jika ada, sebutkan :
2. Tidak Ada
1 Anak
2 Anestesi
3 Bedah
4 Farmasi Klinik
5 Forensik dan Medikolegal
6 Jantung dan Pembuluh Darah
7 Kebidanan dan Kandungan
8 Kedokteran Jiwa
9 Mata
~7~
Kepemilikan
No. Kelompok Spesialisasi 1. Ada Jika ada, sebutkan :
2. Tidak Ada
11 Paru
12 Patologi Anatomi
13 Patologi Klinik
14 Penyakit Dalam
15 Penyakit Kulit dan Kelamin
16 Radiologi
17 Rehabilitasi Medis
18 Syaraf
19 Telinga Hidung dan Tenggorokan
20 Spesialis lainnya
C. DATA PELAYANAN DAN PEMANFAATAN PELAYANAN

1. Pelayanan Gawat Darurat
Keberadaan ruangan di IGD
Keberadaan
Jumlah Tempat Tidur /
No. Ruangan 1. Ada
Kamar / Ruang
2. Tidak Ada
1 Triase
2 Resusitasi / Tindakan
3 Observasi / ROI
4 Kamar Operasi / OK
5 VK
6. Recovery Room
~8~
Ketenagaan di IGD
Keberadaan Ketenagaan dan Sertifikat

1. Ada
No. Jenis Tenaga
2. Tidak Jumlah BTLS BCLS ATLS ACLS ECG GELS PPGD Ponek
Ada
1 Dokter Spesialis Emergency
2 Dokter Umum
3 Perawat
4 Bidan
5 PPDS
Sistem Manajemen di IGD
Keberadaan
No. Jenis Tenaga 1. Ada Keterangan
2. Tidak Ada
1. Update
1 Protap Jadwal Dokter Jaga
2. Tidak Update
1. Update
2 Protap Jadwal Dokter Jaga Spesialis (Konsulen)
2. Tidak Update
1. Update
3 Protap triase
2. Tidak Update
1. Update
4 Protap konsultasi spesialis
2. Tidak Update
Protap rujukan pasien (mengirim dan menerima) 1. Update
5
Sebaiknya di copy Protap-nya, ini nanti dianalisis 2. Tidak Update
6 Hotline Khusus UGD

Nomer : _______________
1. Berfungsi
7 Radiomedik
2. Tidak berfungsi
Berfungsi :
8 Ambulans khusus IGD 118 (Live Saving) Jumlah :
_____ Unit
~9~
Keberadaan
No. Jenis Tenaga 1. Ada Keterangan
2. Tidak Ada
Tidak
berfungsi :
_____ unit
______ Unit
1. Aktif
9 Tim Ponek
2. Tidak Aktif
10 Unit emergency khusus kebidanan dan kandungan
11 Obat dan bahan khusus untuk emergency
12 Sistem gas medik
Berfungsi :
Jumlah :
_____ Unit
13 Ambulans transport Tidak
berfungsi :
_____ unit
______ Unit
Jumlah Driver Jumlah yang
bersertifikat
14 Supir / driver ambulans bersertifikat BTLS
_____ orang _____ orang
Hasil pemanfaatan pelayanan IGD
Tahun
No Jenis Kegiatan
2012 2013 Jan-Mei 2014
1 Jenis Kegawatan
a. True Emergency
b. False Emergency (label hijau)
2 Kasus Kegawatan
a. Bedah
b. Non Bedah
2. Pelayanan Rawat Jalan :
Jenis Pelayanan Rawat Jalan :
~ 10 ~
Hari Pelayanan Jumlah
Poli/Klinik oleh Poli
Pemberi Pelayanan Waktu
spesialis
(Utama) Pelayanan
Keberadaan 1. 1-2 kali/mgg
1. Dokter umum 1. Pagi-
1. Ada 2. 3-4 kali/mgg
No Jenis Pelayanan / Klinik 2. Dokter Spesialis Siang
2. Tidak 3. 5 kali/mgg
3. Dokter Sub 2. Sore-
Ada 4. Setiap hari
Spesialis Malam
kerja
4. Perawat/Bidan 3. 24 jam
5. Setiap hari
kerja& libur
1. Umum
2. Gigi dan Mulut
3. Anak
4. Bedah Umum
5. Bedah Anak
6. Bedah Orthopaedi dan
Traumatologi
7. Bedah Plastik
8. Bedah Plastik
Rekonstruksi dan Estetik
9. Bedah Saraf
10. Bedah Toraks
Kardiovaskuler
11. Geriatri
12. Gizi Klinik
13. Jantung dan Pembuluh
Darah
14. Kedokteran Jiwa dan
Psikiatri
15. Kulit dan Kelamin
16. Mata
17. Obstetri & Ginekologi
(Kebidanan dan
Kandungan)
18. Paru (Pulmonologi)
19. Penyakit Dalam
~ 11 ~
Hari Pelayanan Jumlah
Poli/Klinik oleh Poli
Pemberi Pelayanan Waktu
spesialis
(Utama) Pelayanan
Keberadaan 1. 1-2 kali/mgg
1. Dokter umum 1. Pagi-
1. Ada 2. 3-4 kali/mgg
No Jenis Pelayanan / Klinik 2. Dokter Spesialis Siang
2. Tidak 3. 5 kali/mgg
3. Dokter Sub 2. Sore-
Ada 4. Setiap hari
Spesialis Malam
kerja
4. Perawat/Bidan 3. 24 jam
5. Setiap hari
kerja& libur
20. Rehabilitasi Medis / Fisik
dan Rehabilitasi
21. Syaraf
22. Telinga Hidung
Tenggorok-Bedah
Kepala Leher
23. Urologi
24. Klinik VCT-CST
25. Klinik Gizi
26. Medical Check Up
27. Rehabilitasi Medik
28. Klinik lainnya
Pemanfaatan Pelayanan Rawat Jalan
Jumlah Kunjungan Pasien

No Jenis Pelayanan / Klinik
2012 2013 Jan-Mei 2014
1. Umum
2. Gigi dan Mulut
3. Anak
4. Bedah Umum
5. Bedah Anak
6. Bedah Orthopaedi dan Traumatologi
7. Bedah Plastik
8. Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
9. Bedah Saraf
10. Bedah Toraks Kardiovaskuler
~ 12 ~
Jumlah Kunjungan Pasien
No Jenis Pelayanan / Klinik
2012 2013 Jan-Mei 2014
11. Geriatri
12. Gizi Klinik
13. Jantung dan Pembuluh Darah
14. Kedokteran Jiwa dan Psikiatri
15. Kulit dan Kelamin
16. Mata
17. Obstetri & Ginekologi (Kebidanan dan Kandungan)
18. Paru (Pulmonologi)
19. Penyakit Dalam
20. Rehabilitasi Medis / Fisik dan Rehabilitasi
21. Syaraf
22. Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher
23. Urologi
24. Klinik VCT-CST
25. Klinik Gizi
26. Medical Check Up
27. Rehabilitasi Medik
28. Klinik lainnya
3. Pelayanan Rawat Inap/Intensif
Jenis pelayanan rawat inap / intensif dan jumlah tempat tidur :
Keberadaan
No Kelas 1. Ada Jumlah Tempat Tidur
2. Tidak Ada
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4 Kelas VIP
5. Kelas VVIP
7 ICU
8 PICU
~ 13 ~
Keberadaan
No Kelas 1. Ada Jumlah Tempat Tidur
2. Tidak Ada
9 NICU
10 CICU/ICCU
11 HCU
12 Ruang Isolasi
13 Ruang Khusus lain :
Pemanfaatan Pelayanan Rawat Inap dan Pelayanan Intensif
Jumlah Hari Perawatan BOR ALOS

No Kelas Jan-Mei Jan-Mei Jan-Mei
2012 2013 2012 2013 2012 2013
2014 2014 2014
1. Kelas III
2. Kelas II
3. Kelas I
4 Kelas VIP
5. Kelas VVIP
7 ICU
8 PICU
9 NICU
10 CICU/ICCU
11 HCU
12 Ruang Isolasi
13 Ruang Khusus
lain :
Ketenagaan di Pelayanan Intensif
Siapa Penanggung jawab pelayanan intensif :

1. Dokter spesialis anestesi (KIC)
2. Dokter spesialis anestesi
3. Dokter spesialis lain, sebutkan : ___________________
4. Dokter umum bersertifikat Intensive Care
5. Dokter umum tidak bersertifikat
6. Lain-lain, sebutkan : ______________________
~ 14 ~
Keberadaan Jumlah Tenaga
No. Jenis Tenaga 1. Ada Konsultan ICU / Tenaga Tetap
Total
2. Tidak Ada Sertifikat ICU Rumah Sakit
1 Dokter Spesialis Anestesi
2 Dokter Umum
3 Perawat
4 Bidan
4. Pelayanan Penunjang Medis
No Jenis Pelayanan Keberadaan Penanggung jawab pelayanan Waktu Pelayanan

1. Ada (UTAMA) 1. Pagi-Siang
2. Tidak 1. Dokter Sub Spesialis 2. Pagi-Malam
Ada 2. Dokter Spesialis 3. 24 jam
3. Dokter umum
4. Apoteker
5. Perawat/Bidan
1. Laboratorium (Patologi Klinik)
2. Laboratorium (Patologi Anatomi)
3. Laboratorium (Mikrobiologi-
Parasitologi)
4. Laboratorium Lain :.........
4 Radiologi
5. Farmasi
7. Bank Darah/UTD
Hasil pemanfaatan pelayanan penunjang medis
Jumlah Pemanfaatan
No Jenis Pelayanan Pelayanan / Pemeriksaan
2012 2013 Jan-Mei 2014
1. Laboratorium (Patologi Klinik)
2. Laboratorium (Patologi Anatomi)
3. Laboratorium (Mikrobiologi-Parasitologi)
4. Laboratorium Lain :.........
4 Radiologi
5. Farmasi (jumlah resep)
7. Bank Darah/UTD (jumlah kemasan)
Pelayanan Hemodialisis
Keberadaan
Aspek Pelayanan
No. 1. Ada Keterangan
Hemodialisis
2. Tidak Ada
~ 15 ~
Keberadaan
Aspek Pelayanan
Hemodialisis
2. Tidak Ada
Waktu pelayanan :
1 Pelayanan Hemodialisis 1. Pagi-Sore
2. 24 Jam
1. Dokter spesialis penyakit dalam konsultan
2. Dokter spesialis penyakit dalam bersertifikat
3. Dokter spesialis penyakit dalam
2 Penanggung Jawab 4. Dokter spesialis lain
5. Dokter umum bersertifikat
6. Dokter umum
7. Lainnya, sebutkan : ______________
3 Alat Hemodialisis Jumlah alat yang berfungsi : _________
Jumlah total perawat : Jumlah perawat terlatih

4 Perawat
__________ hemodialisis : ________
Tahun 2012 : Tahun 2013 : Januari – April

2014 :
Pemanfaatan pelayanan
5
hemodialisis
___________ __________ ___________
Pelayanan Sterilisasi
Keberadaan
Aspek Pelayanan
Sterilisasi
2. Tidak Ada
Waktu pelayanan :
1 Pelayanan Sterilisasi 1. Tidak 24 jam
2. 24 Jam
1. Tersentralisasi (CSSD)
2 Sifat pelayanan
2. Tidak tersentralisasi
3 Jumlah tenaga ___________ orang
6. Pelayanan Kamar Operasi dan VK
Keberadaan
Aspek Pelayanan
Kamar Operasi dan VK
2. Tidak Ada
Waktu pelayanan :
1 Pelayanan Kamar Operasi
1. Tidak 24 jam
~ 16 ~
Keberadaan
Aspek Pelayanan
Kamar Operasi dan VK
2. Tidak Ada
2. 24 Jam
Waktu rata-rata
2. pemanfataan kamar ______ jam / kamar operasi
operasi per hari
Jumlah Berfungsi dan
Jumlah Total
Dimanfaatkan
3. Jumlah Kamar Operasi
Waktu pelayanan :
4. Pelayanan VK 1. Tidak 24 jam
2. 24 Jam
Jumlah Berfungsi dan
Jumlah Total
Dimanfaatkan
5. Jumlah ruang VK
Jumlah
Anestesi Instrumen Ass. Operasi
Total
6. Perawat di OK
Jumlah Jumlah
Bidan Bidan bersertifikat PONEK
7. Bidan di VK
Hasil Pemanfaatan Pelayanan Kamar Operasi dan VK
Tahun
No Jenis Kegiatan
2012 2013 Jan-Mei 2014
1. Ketegori Operasi
a. Khusus / canggih
b. Besar
c. Sedang
d. Kecil
2. Pemanfaatan VK
3. Pemanfaatan kamar operasi berdasarkan kasus / Bidang
a. Bedah Umum
b. Bedah Anak
d. Bedah Orthopaedi dan Traumatologi
e. Bedah Plastik
f. Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
g. Bedah Saraf
h. Bedah Toraks Kardiovaskuler
i. Mata
~ 17 ~
Tahun
No Jenis Kegiatan
2012 2013 Jan-Mei 2014
k. Obstetri & Ginekologi (Kebidanan dan Kandungan)
l. Paru (Pulmonologi)
n. Telinga Hidung Tenggorok- Kepala Leher
o. Urologi
q. Spesialis lainnya
D. DATA PERALATAN DAN FASILITAS

Keberadaan
No. Nama Peralatan 1. Ada Jumlah yang dimanfaatkan
2. Tidak Ada
Instalasi Gawat Darurat
1 Defibrilator
2 ECG
3 Mobile Operating Lamp (Lampu Operasi)
4 Sterilisator
5 Suction Pump
6 Infus Pump
7 Syringe Pump
8 Inkubator Bayi
9 Mesin Anestesi
10 Pulse Oxymeter
11 Bed Side Monitor
12 Electrocauter
13 Suction Thorax (WSD)
Kamar Operasi
1 Mesin Anestesi
2 Lampu Operasi (Ceiling Lamp)
3 Elektro Kauter
4 Suction Pump (Kapasitas besar)
~ 18 ~
Keberadaan
2. Tidak Ada
5 Ventilator
6 Defibrilator
7 Laser Surgical Unit
8 Autoclaf
9 Tensimeter
10 Pulse Oxymeter
11 Sterilisator
12 UV Sterilizer
13 Unit Endoskopi
14 Catch Lab
15 Brocoscopy
16 Angiogarphy
17 Laparoscopy
18 Bed Side Monitor

19 CO2 Analyzer
20 Operating Microscope
21 USG
22 Mobile Operating Lamp
23 Central Gas Medic
24 Extra Corporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL)
25 Infant Warmer
26 X-Ray Mobile C Arm
Intensif
1 Ventilator
2 Oxygen Set dan Flowmeter
3 Suction Pump
4 Infus Pump
5 Syringe Pump
6 Tensimeter
7 ECG
~ 19 ~
Keberadaan
2. Tidak Ada
8 Pulse Oxymeter
9 Central Patient Monitor
10 Defibrilator
11 Mobile Operating Lamp
12 Bed Side Monitor
13 Sterilisator
14 Mesin Anestesi
Laboratorium
1 Sentrifus
2 Autoclaf
3 Inkubator Laboratorium
4 Refrigerator Non Frost
5 Freezer -20 derajat Celcius
6 Photometer/ Spectrophotometer
7 Analitycal Balance (Timbangan Analitik)
8 Koagulometer
9 Elektrolite analyzer
10 Urine Analyzer
11 Sentrifus Mikrohematokrit
12 Hematology Analyzer (Blood Cell Counter)
13 Blood Chemistry Analyzer
14 Blood Gas Analyzer (Untuk Gas dan Elektrolit darah)
15 Immuno Analyzer
16 Eliza Reader
17 Eliza Washer
18 Kabinet Keamanan Biologis kelas 2
19 Polymerase Chain Reaction (PCR)
20 Genetic Analyzer (Applied Biosystem Diagnostic
Instrument)
Radiologi
~ 20 ~
Keberadaan
2. Tidak Ada
1 X-Ray Unit
2 Automatic Film Processor
3 X-Ray Dental Unit
4 X-Ray Mobile Unit
5 X-Ray Mammography
6 X-Ray General Purpose
7 Oxygen Set dan Flowmeter
8 Survey Meter
9 USG
10 Sterilisator
11 X-Ray Fluoroscopy
12 CT Scan
13 MRI (Magnetic Resonance Imaging)
14 X-Ray Angiography
15 X-Ray Dental Panoramic
16 X-Ray Mobile C Arm
17 USG Multipurpose
18 Teletherapy: Cobalt-60
19 LINAC (Linear Accelerator)
20 After Loading Machine
(Brachytherapy)
21 GammaCamera
22 SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography)
23 PET-CT (Positron Emision Tomography)
E. JENIS KEUNGGULAN (ALAT DAN TENAGA) DAN PELAYANAN KHUSUS

Apakah rumah sakit memiliki pelayanan unggulan : 1. Ya 2. Tidak
Jika Ya, sebutkan pelayanan unggulan yang dimiliki : _____________________________
Sejak tahun berapa pelayanan unggulan tersebut : _____________________________
~ 21 ~
Sebutkan fasilitas utama (alat, sarana dan prasarana)yang dimiliki oleh pelayanan unggulan tersebut :
Pengunaan :
No Nama Alat, Sarana dan Prasana 1. Bersama dengan Unit Lain
2. Khusus untuk Pelayanan Unggulan
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Sebutkan tenaga utama yang menjalankan pelayanan unggulan tersebut :
Pengunaan :
No Jenis Tenaga 1. Bersama dengan Unit Lain
2. Khusus untuk Pelayanan Unggulan
1.
2.
3.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pemanfaatan Pelayanan Unggulan
Apakah rumah sakit memiliki pelayanan khusus : 1. Ya 2. Tidak

No. Jenis Pelayanan Khusus Operasional Awal
1.
2.
3.
4.
5.
~ 22 ~
F. GAMBARAN PELAYANAN RUJUKAN
Tahun
No Jenis Kegiatan
2012 2013 Jan-Mei 2014
1 Jumlah pasien dirujuk
a. Rumah Sakit Vertikal
b. Rumah Sakit Horisontal
2 Jumlah rujukan pasien yang diterima, dari :
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit Regional
c. Rumah Sakit Non Regional
3 Jumlah rujukan balik pasien, ke :
a. Puskesmas
b. Rumah Sakit Regional
c. Rumah Sakit Non Regional
4. Jumlah rujukan partial :
a. Rumah Sakit Vertikal
b. Rumah Sakit Horisontal
~ 23 ~
10 kasus rujukan terbanyak yang diterima oleh rumah sakit tahun 2012
No 10 Kasus Rujukan Terbanyak Jumlah
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10 kasus rujukan terbanyak yang diterima oleh rumah sakit 2013
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10 kasus rujukan terbanyak yang diterima oleh rumah sakitJan-Mei 2014
~ 24 ~
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10 kasus yang dirujuk oleh rumah sakit 2012
Tahun
No 10 Kasus Rujukan Terbanyak
2012 2013 Jan-Mei 2014
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10 kasus yang dirujuk oleh rumah sakit 2013
Tahun
2012 2013 Jan-Mei 2014
1
2.
~ 25 ~
Tahun
2012 2013 Jan-Mei 2014
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
10 kasus yang dirujuk oleh rumah sakitJan-Mei 2014
Tahun
2012 2013 Jan-Mei 2014
1
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
G. GAMBARAN KEMAMPUAN PELAYANAN YANG BISA DITANGANI RUMAH SAKIT

(berdasarkan SK Direktur)
Apakah ada SK Direktur tentang kemampuan pelayanan yang bisa ditangani oleh Rumah Sakit :
1. Ada 2. Tidak Ada
Jika Ya, sebutkan SK Direktur : ______________________________________
~ 26 ~
1. Kemampuan Pelayanan Medis Penyakit Anak
Kemampuan
Jenis Pelayanan Tidak Keterangan
Mampu
Mampu
Abscess
Actinomycosis
Acute abdomen
Acute bronchiolitis due to resiratory syncytial virus
Acute bronchitis, unspecified
Acute laryngitis
Acute lymphadenitis, unspecified
Acute maxillary sinusitis
Acute pharyngitis, unspecified
Acute serous otitis media
Allergic rhinitis, unspecified
Allergy, unspecified
Amebiasis
Anemia
Apnea attacks
Ascariasis
Aspiration pneumonia
Asthma bronchiole, unspecified
Avian influenza
Bacteraemia and septicemia
Bell`s palsy
Bronchitis, not specified as acute or chronic
Bronchitis and pneumonitis due to chemicals, gases, fumes and
vapours
Bronchopneumonia, unspecified
Bronchopulmonary dysplasia
Candidal stomatitis
Caput succedaneum/cephalhaematoma due to birth injury
Cellulitis, unspecified
Cerebral palsy
Chancroid
Child of diabetic mother
Cholera
Chromoblastomycosis
Chronic lymphadenitis, except mesenteric
~ 27 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Chronic pharyngitis
Chronic serous otitis media
Chronic viral hepatitis, unspecified (hepatitis kronik)
Colic abdomen
Conjuctivitis
Conjunctivitis due to adenovirus (h13.1*)
Constipation
Cutaneus larva migran
Cytomegaloviral diseases, unspecified
Dehydration
Dengue fever
Dengue hemorrhagic fever (DHF)
Dermatitis herpetiformis
Dermatitis, unspecified
Developmental disorder of speech and language unspecified
Developmental disorders of scholastic skills, unspecified
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Diphteria
Dysentry bacilli
Dyspepsia
Encephalitis
Enteritis due to yersinia enterocolitica
Enteroviral vesicular stomatitis with exanthem
Enteroviral vesicular stomatitis with exanthem
Epilepsi
Epilepsy, unspecified
Erythema infectiosum [fifth disease]
Febrile convulsion
Febris
Filariasis
Food allergy
Food intolerance ringan dan respond dalam teraphy awal
Gastritis, unspecified
Gastro-enteritis
Gastro-enteritis dengan dehidrasi
~ 28 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Gastrointestinal tularaemia
Giardiasis
Gonorrhea
Granuloma inguinale
Hepatitis
Hepatitis A with hepatic coma
Hepatomegaly, not elsewhere classified
Hereditary factor vii deficiency (hemofilia)
Herpes simplex
Herpes zoster
Hidradenitis suppurativa, carbuncle.
HIV disease resulting in mycobacterial infection
HIV/AIDS
Hookworm diseases
Hydrocele, unspecified
Hydrocephalus, unspecified
Hypoglycemia
Hypospadias, unspecified
Hypothermia
Ichthyosis vulgaris
Ileus
Ileus paralitik
Impetigo [any organism] [any site]
Infection of umbilicus
Jaundice of newborn
Kernicterus
Kwashiorkor
Leptospirosis
Maduromycosis
Malabsorbsion
Malaria
Marasmus
Meningitis
Meningitis in bacterial diseases classified elsewhere
Meningitis in mycoses
Mental retardation
Morbilli
~ 29 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Motor neuron disease
Mumps
Nasopharyngitis
Necrotizing enterocolitis
Neonatal convulsion
Neonatal, berat badan lahir >2499 grams dengan anomali mayor
atau kondisi herediter ringan
Neonatal, berat badan lahir >2499 grams dengan
kongenital/infeksi perinatal
Neonatal, berat badan lahir >2499 grams dengan sindroma
aspirasi
Neonatal, berat badan lahir >2499 grams tanpa prosedur mayor
Neonatal, berat badan lahir 1000-1499 grams tanpa prosedur
mayor
mayor
mayor
Neonatal, berat badan lahir <1000 grams dengan prosedur
mayor
Neonatal, berat badan lahir >2499 grams dengan prosedur
mayor
Neonatal, berat badan lahir >2499 grams dengan sindroma
distres pernafasan
Neonatal, berat badan lahir 1000-1499 grams dengan prosedur
mayor
mayor
mayor
Nonspecific lymphadenitis unspecified
Nonspecific urethritis
Osteomyelitis
Other and unspecified convulsions
Other infantile cerebral palsy
Patent ductus arteriosus
Peritonitis pancreatitis
Peritonitis tuberculosis
Pertussis
Plague (pes)
~ 30 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Pneumo thorax
Poliomyelitis
Rabies
Respiratory stress syndrome
Respiratory tuberculosis unspecified, without meantion of
bacteriological or histological confirmation
Rheumatic fever
Rheumatic heart disease
Scabies
Schistosomiasis
Septicemia
Sialadenitis
Sinusitis, otitis media, mastoiditis, pertonsilar
Staphylococcal bacteremia
Staphylococcal pneumonia
Strongyloidiasis
Superficial infections, including folliculitis,
Syphilis
Taeniasis
Tetanus
Toxoplasmosis
Toxoplasmosis, unspecified
Trichomoniasis
Tuberculosis kutis
Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or
without culture
Tuberculosis of skin and subcutaneous tissue
Typhoid fever
Unspecifed diabetes mellitus
Urinary tract infection
Urinary tract infection, site not specified
Urticaria, unspecified
Varicella
Vasomotor rhinitis
Viral gastroenteritis
Viral intestinal infection, unspecified
Viral pneumonia, unspecified
Vitamin deficiencies
~ 31 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Vitamine K defficiency
Vomiting associated with other psychological disturances
~ 32 ~
2. Kemampuan Pelayanan Medis Bedah
Kemampuan
Mampu
Mampu
BEDAH ANAK
Herniotomi Pada Anak
Hidrocele Komunikan
Hidrocele Punikuli
Hidrocele Testis
Illeustomi Pada Anak
Laparatomi Pada Anak
BEDAH CARDIOVASCULAR
Aspirasi Pneumotoraks
Cimino
Fraktur Costae
Incision Of Chest Wall And Pleura
Pasang Water Sealed Drainage (Wsd)
Repair Kerusakan Pembuluh Darah
Repair Vascular Dg Graft
Segmentektomi Paru
Thorakotomy Lubectomy Tumor Paru *
Thorakotomy Pada Emphiema
Thorakotomy Pada Hematothorax
Thorakotomy Pada Hematothorax Dg Lubectomy Paru
Thorakotomy Pada PDA ( Patent Ductus Ateriosus
Persistent ) *
Thorakotomy Pada Tamponade Jantung *
Thorakotomy Pada Tumor Mediastinum
Thorakotomy Pada Tumor Pleura
Trauma Dada Mayor
Ventricular Shunt Ringan *
BEDAH DIGESTIF
Abdominoperineal Resection (Miles)
Adhesiolisis Peritoneal
Anastomosis Of Small Intestine To Rectal Stump
Anastomosis Other Small-To-Large Intestinal
Anastomosis Small-To-Small Intestinal
Anastomosis, Small To Large Intestine
Anoplasty
Anoplasty Atresia Ani Letak Rendah ( Cutback Incision )
Anoplasty Pada Setriktura Anus
Anoplasty PSA ( Postero Sagital Anoplasty )
Anoscopy
Anoscopy Biopsi
~ 33 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Appendectomy
Appendicitis Akut
Appendectomy Dan Drainage Appendiceal Abses
Bilateral Repair Of Inguinofemoral Hernia
Bilateral Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft
Billio Digestif Shunting
Biopsi Rectum Full Thickness
Businasi
Colostomy
Choledocho-Jejunostomy Roux En Y
Cholesistectomy
Closed Drainage Abses Hepar
Closure Of Intestinal Stoma
Hemicolectomy Colon
Colostomy Atresia Ani Letak Tinggi
Complex Biliary Tract Procedure
Cysto Jejunostomy Roux En Y Pada Kista Empedu
Cysto Jejunostomy Roux En Y Pada Kista Pankreas
Cystostomy
Divertikulitis, Divertikulosis Dan Penyakit Peradangan Usus
Besar
Drainage Periureteral, Abdominal Abses
Duhamel
Eksisi Kelenjar Inguinal
Eksplorasi Koledokus
Eksterpasi Polip
Excision Of Large Intestine, Partial
Excision Or Destruction Of Peritonium
Exici Non Polip Recti Dengan GA
Exici Polip Recti Dengan LA
Exteriorization Of Large Intestine
Exteriorization Of Small Intestine
Gastrectomi (Bilroth)
Gastrostomy
Haemoroidectomy
Hemikolektomi Dengan Penyulit Minor
Hernia Incarcerata
Hirschsprung`S / Colostomy Pada Hirschsprung`S
Ileostomy
Ileus Obstruksi
Internal Bleeding Ruptur Hepar Simple
Internal Bleeding Ruptur Hepar Stelata
Internal Bleeding Ruptur Lien
Internal Bleeding Selain Ruptur Hepar Dan Lien
Intra-Abdominal Manipulation Of Intestine
~ 34 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Invaginasi
Isolation Of Intestinal Segment
Koledoko Jejunostomi
Koledokotomi
Kolesistektomi
Laparascopic Diagnostic
Laparatomi Eksplorasi
Laparatomi Eksplorasi Karena Trauma Tumpul/Tajam
Laparatomi Peritonitis
Laparatomi Tumor Usus Reseksi Sambung Usus
Laparatomy
Laparatomy Percobaan
Laparatomy Shunting Roux En Y
Laparatomy VC
Laparoscopic Appendectomy
Laparotomy Eksplorasi
Laparotomy Eksplorasi Dengan Stoma
LAR End To End Anastomose
LAR Dengan Colostomy ( Anterior Resection Of Rectum With
Synchronous Colostomy )
Lavage
Limpadenektomi Ileoinguinal
Limpadenektomi Recto Peritoneal
Lve (Ligasi Varices Esofagus)
Megacolon Hirschsprung
Open And Other Left Hemicolectomy
Open And Other Resection Colon Transfersum
Open And Other Sigmoidectomy
Open Drainage Abses Hepar
Other And Open Bilateral Repair Of Inguinal Hernia, One
Direct And One Indirect
Other And Unspecified Partial Excision Of Large Intestine
Other Gastroenterostomy
Other Hernia Repair
Other Unilateral Femoral Herniorrhaphy ( Double Basini )
Pancreatectomy
Pancreatectomy Roux En Y
Penutupan Stoma Pada Colostomy ( Closure Of Stoma Of
Large Intestine )
Penutupan Stoma Pd Ileustomy ( Closure Of Stoma Of Small
Intestine )
Percutaneous Cystostomy(Closed Cystotomy)
Perianal Fistulotomi
Periappendiculer Abscess
Peritonitis
~ 35 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas/Bawah
Potong Colostomy
Potong Stoma Pada Soave
Prolaps Recti ( Repair )/ Rektopexy
Rectosigmoidoscopy
Repair Of Anus
Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft Or Prosthesis
Repair Of Intestinal
Repair Of Liver
Repair Of Umbilical Hernia
Repair Recto Vaginal Fistula
Repair Sub Total Perianal Rupture
Repair Subtotal Perianal Ruptur Late/Old
Reseksi Anastomosis Usus
Reseksi Hepar
Ruptur Gaster Gastrojejunustomy + Jejunustomy Feeding
Soave
Splenektomi Parsial
Stapler Haemorroidectomi
Suture Of Laceration Of Duodenum
Suture Of Laceration Of Small Intestine
Trauma Abdominal
Tumor Abdomen Diluar Usus
Tumor-Tumor Pencernaan
Zigmoidoscopy
BEDAH KEPALA LEHER

Abses Madibula
Bibir Sumbing
Close Reduction Of Maxillary And Mandibular Fracture
Close Reduction Of Separated Apiphysis
Close Reduction Of Zigomatic Fracture
Closed Reduction Fractur Nasal
Thyroidectomy Complete
Diseksi Leher Radikal / Modifikasi Fungsional
Drainage Of Face Or Floor Of Mouth
Eksisi Kelenjar Liur Sub Mandibula
Eksisi Kista Tiroglosus
Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus
Eksplorasi Kista Tiroid
Ekstrasi Benda Asing Di Saluran Cerna Atas/Bawah
Excision Or Destruction Of Lesion Or Tissue Of Tongue
Fraktur Maksila/Zygoma
Fraktur Mandibula
Fraktur Maksila Le Fort
~ 36 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Fraktur Muka Multiple
Fraktur Os Nasal
Fraktur Rahang
Glossectomy Partial
Glossectomy Total
Hemiglosektomi
Hemiglosektomi Dan Diseksi Leher Radikal
Labio Genatopalatoschisis
Labiopalatoplasti
Labioplasti/ Repair Of Cleft Lip
Lobuloplasty
Mandibulektomi Totalis
Mucocele Rongga Mulut
Palatoplasty
Parotidectomie Superfisial
Parotidectomie Total
Prosedur Mastoid Dan Sinus
Reseksi Hemi Mandibula ( Hemimandibulektomi )
Sialolithiasis
Struma
Suture Of Laceration Of Lip
Suture Of Laceration Of Other Part Of Mouth
Suture Of Laceration Of Palate
Thyroidectomy Subtotal
Thyroidectomy Total
Unilateral Isthmo Lobectomy
Tracheostomi Permanent
Tracheostomi Temporer
Tumor Maxilla
Tumor Palatum
Eksisi Tumor Kelenjar Submandibula
Eksisi Tumor Kelenjar Leher
Eksisi Limfangioma
Isthmus Lobektomi
BEDAH ONKOLOGI
Ca Mamae
Debulking
Excision Of Lesion Of Breast
Eksisi Fibro Adenoma
Eksisi Fibro Sarcomamae Mama
Eksisi Luas Tumor Ganas Kulit Radikal Rekonstruksi
Eksisi Mamma Aberren
Eksisi Tumor Jinak (Hamartoma, Osteochondroma)
Eksisi Tumor Multiple
~ 37 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Eksisiona Biopsi
Ekstirpasi Tumor Kulit
Ekstirpasi Tumor Scalp
Ekstirpasi Granuloma
Ekstirpasi Tumor + Rekonstruksi
Ektirpasi Fibroma
Ektirpasi Ganglion
Ektirpasi Ateroma
Epidermoid Carsinoma ( Excision Or Destruction Of Lesion Or
Tissue Of Skin And Subcutaneous Tissue )
Extended Simple Mastectomy
Kemoterapi
Liposarcoma
Local Excision Of Lesion Of Breast
Mastectomy
Mastektomi Radikal
Mastektomi Simpleks
Mastektomi Subkutaneus
Modified Radical Mastectomy (Mrm)
Non Hodgkin Excisi Limfoma
Open Biopsi
Open Biopsy Of Breast
Operasi Tumor Soft Tissue
Other Unilateral Subcutaneous Mammectomy
Soft Tissue Excisi Tumor
Tumor Limfe Dan Kanker Darah Non Akut
Tumor-Tumor Myeloproliferatif
BEDAH ORTHOPAEDY
Amputasi
Amputasi Distal Dari Metacarpal Beberapa Jari
Amputasi Ekstremitas *
Amputasi Forequater (Lengan Atas)
Amputasi Hindquater (Lengan Bawah)
Amputasi Jari
Amputasi Kaki
Amputasi Tangan
Amputasi Transmeduler (Pertengahan)
Amputation And Disarculation Of Fingers
Amputation And Disarculation Of Foot
Amputation Of Forearm And Hand
Anastomose Vascular End To End
Application Of Casts & Splints
Arthroscopy
Arthrosplasty
~ 38 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Artritis
Artrodesis Sendi Besar
Artrodesis Sendi Kecil
Artroplasti Interposisi
Bone Arthrotomies, Incisions & Excisions
Bone Incisions, Biopsies & Grafts
Boutenniere Deformity Repair
Bunion Procedures
Ca Tulang
Carpal Tunnel
Close / Open Fraktur
Closed Reductions Of Fractures
Complex Arm, Elbow & Shoulder Procedures
Complex Hand & Wrist Procedures
Complex Hip & Femur Procedures
Complex Knee & Lower Leg Procedures
Complex Skull & Facial Procedures
Complex Soft Tissue Procedures
Debridement Dan Fusi Anterior TB Spine
Debridement Pada Major Crush Injury
Debridement, Sequetrectomy, Dan Guttering Osteomielitis
Kronis
Debridement Fraktur Terbuka
Decompressi Laminectomy Untuk HNP, Tumor, Spinal Canal
Stenosis
Dekompresi Selubung Tendon Dan Sinovial
Dekompresi Sindrom Penekanan Saraf Tepi
Disartikulasi
Dislokasi Sendi Bahu / Siku / Pergelangan Tangan /
Interphalar
Dislokasi Sendi Lama
Eksisi Artroplasti Sendi Kecil
Eksisi Polidactili
Ekstensor Tendon Repair
Elevation Of Skull Fracture Fragments
Excision Of The Bone
Fasciotomy
Finger Tip Injury Repair
Flexor Tendon Repair
Fracture Of Metatarsal Bone
Fraktur Alveolaris ( Pasang Archbar )
Fraktur Antebrachii
Fraktur Cruris
Fraktur Dan Dislokasi Tangan
Fraktur Femur
~ 39 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Fraktur Humerus
Fraktur Komunitif
Fraktur Panggul
Fraktur Tangan
Fraktur Tulang Belakang
Fraktur Yang Komplek (Acetabulum, Fraktur Tulang
Belakang)
Free Vascularized Bone Graft (Life Fibular Graft)
Hemiartroplasty Panggul (Austin Moore Prostesis, Thompson
Prostesis)
Kecederaan & Penyakit Tulang Belakang
Kelainan Kongenital (CDH, Club Hand)
Kontraktur
Kontraktur Shoulders (Tranposition)
Koreksi CTEV
Koreksi Kelainan Jari
Koreksi Kelainan Tangan Bawaan
Koreksi Osteotomi Sederhana (Cubitus Varus)
Koreksi Pada Deformitas Tulang,Sendi, & Kontraktur
(Malunion, High Tibial Osteotomi, Femoral Osteotomi)
Ligament Reconstructive Surgery
Mallet Finger Repair
Manipulasi Dan Reposisi Fraktur & Dislokasi
Multiple Fraktur
Open Reduction & Screw Fixation Fraktur Lip Acetabulum
Open Reduction Internal Fixation Digiti Manus / Pedis
Open Reduction Internal Fixation Humeri Antebrachii
Open Reduction Pemasangan Reconstruction Plate
Acetabular Fracture
Operasi Clavicula, Acromion, Scapula Dan AC Joint
Operasi Delayed / Non Union
Operasi Hallux Valgus
Operasi Kasus Pediatric Ortopedi
Operasi Rekonstruksi Tangan
Operasi Rekonstruksi Tulang Dan Sendi
Operasi Rekonstrusi Habitualis Dislokasi Patella / Rekuren
Operasi Tendon Transfer
Operation For Multiple Fracture And Injuries Not Elsewhere
Osteomyelitis
Osteotomy
Pemasangan Closed Intermedularry Nailing (Interlocking
Nail)
Pemasangan Gips/Immobilisasi
Pemasangan Halo Device
Pemasangan Pin Pada Skeletal Traksi
~ 40 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Pembebasan Major Soft Tissue Otot Dan Tendon Pada
Deformitas Cerebral Palsy
Pencabutan Pin Dan Wire
Pengangkatan Implant
Prosthetics Fitting
Rekonstruksi Ibu Jari Bone Graft + Myocutaneous Free Flap
Rekonstruksi Dengan Free Vascularized Bone Graft
Rekonstruksi Dengan Muscle Flap Dengan Skin Graft
Rekonstruksi Dengan Musculocutaneous Flap
Rekonstruksi Dengan Skin Flap Lokal
Rekonstruksi Dengan Skin Grafting
Rekonstruksi Ibu Jari Bone Graft + Regional Flap
Release Dan Eksisi Carpal Tunnel Syndrome
Release Kontraktur
Removal Of Implanted Devices
Removal Of Internal Fixation Appliance Femur, Tibia
Removal Of Internal Fixation Appliance Antebrachii, Digiti
Repair Tendon
Repair Ekstensor Tendon
Repair Flexor Tendon
Repair Polydactyly
Repair Tendon Stump
Replantasi
Reposisi Dislokasi Sendi
Reposisi Fraktur
Reseksi Artroplasti Sendi Besar Girldestone
Revascularisasi Jari
Revision Of Amputation Stump
Separasi Simple Syndactili
Sequestrectomy
Split Thickness Skin Grafting (STSG)
Stiff Finger Joint - Capsulotomy-Tenolysis
Stiff Finger Joint - Volar Plate Release
Synovectomy
Tendon Grafting
Tendon Transfer Multiple
Tendoplasty
Tenotomi
Total Joint Repalcement (Total Knee Replacement, Total Hip,
Total Elbow, Total Shoulder)
Triger Thumb
Triple Artrodesis
BEDAH PLASTIK
Basalioma ( Excision Or Destruction Of Lesion Or Tissue Of
~ 41 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Skin And Subcutaneous Tissue )
Biopsy Of Skin And Subcutaneous Tissue
Bulectomy
Burns
Debridement
Eksisi Hemangioma
Eksisi Keloid
Fasciocutaneous Flap
Fasciotomy
Free Flap Surgery
Free Gracilis Transfer
Free Skin Graft Not Otherwise Specified
Free Vascularized Flap
Full Thickness Skin Graft (FTSG) To Other Sites
Full Thickness Skin Graft (FTSG) Daerah Luar Wajah
Full Thickness Skin Graft (FTSG) Graft
Luka Di Wajah
Keloid
Melanoma Maligna
Musculocutaneous Flap / Myocutaneous Flap
Other Plastic Operation On Muscle, Tendon And Fascia
Pedicle Flaps
Pemasangan Crutchfield
Relaxation Of Scar Or Web Contracture Of Skin
Release Kontraktur Dengan Skin Flap
Release Kontraktur Dengan Skingraft
Release Kontraktur Dengan Z Plasty
Release Kontraktur Linear
Release Kontraktur Luas
Release Kontraktur Tangan Dan Jari
Relese Kontraktur
Repair Of Laceration Involving Lid Margin, Full Thicleness
Revisi Dengan Flap Lokal
Revisi Dengan Multiple Z Plasty
Simple Advancement Flap
Single Rotation / Transposition Skin Flap
Skin Flap
Skin Graff Pedicle
Skin Grafting
Split Thickness Skin Graft (STSG)
BEDAH SARAF
Dekompresi Saraf Tepi *
Kraniotomi
Laminectomi + Eksplorasi Dekompresi Spinal Cord
~ 42 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Laminectomi Atau Laminotomi Eksplorasi Dekompresi Radix
Segmen Thoracal Atau Lumbosacral
Laminectomi Atau Laminotomi Eksplorasi Dekompresi Radix
Cervical
Laminoplasti Cervical
Laminotomi Atau Laminectomi, Facetectomi, Partial
Foraminotomi Dan Eksisi Disc Herniasi Cervical
Laminotomi Atau Laminectomi, Facetectomi, Partial
Foraminotomi Dan Eksisi Disc Herniasi Thoracal /
Lumbosacral
Micro Surgery Repair Saraf Tepi
Microsurgery
Nerve Grafting Interfascicular Repair & Neuromuscular
Transfer (BPI)
Neurofibroma
Open Door Laminoplasty
Other Craniectomy
Primary/Secondary Repair Nerve Injury
Prosedur Pembuluh Darah Extra Kranial
Prosedur Pembuluh Darah Intra Kranial
Prosedur Saraf Kranial Dan Perifer
Radical Neck Dissection
Trepanasi
Ventriculostomy
BEDAH UMUM
Abses
Apendektomi Akut / Kronis
Appendiktomi Perforata Dengan Peritonitis
Ateroma Ekstirpasi
A-V Shunt ( Cimino )
Biopsi
Biopsi Saraf Kutaneus / Otot
Biopsi / Eksisi KGB Lipoma, Gangloin, Atherom
Bone Morphogenetic Protein (BMP)
Cauterisasi
Central Venous Pressure
Circumcision
Couterisasi Clavus/Veruca
Cross Insisi
Debridemant
Diseksi Kelenjar Leher
Diseksi Kelenjar Inguinal
Drainage Of Appendiceal Abscess
Drainase Abses Otot Dalam
~ 43 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Eksisi Clavus
Eksisi Ductus Thyroglosus
Eksisi Ginecomasti
Eksisi Granuloma
Eksisi Keloid
Eksisi Lipoma
Eksisi Mamae Aberan
Eksisi Nevus
Eksisi Papiloma
Eksisi Veruca
Eksisi/Eksterpasi Lipoma
Ekstraksi Kuku
Excision Of Lesion Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa
Explorasi Corpus Alienum
Fistulectomy
Ganglion
Ganglion Carpi / Tarsal/ Wrist
Ganglion Poplitea
Hemoroidektomi
Hernia
Hernia Femoralis Bilateral
Hernia Incarserata
Hernia Inguinalis Lateral (HIL)
Hernia Inguinalis Medialis (HIM)
Hernia Reponibilis
Hernioraphy
Herniotomi Hernioraphi HIM Atau HIL
Herniotomi Hernioraphi Anostomosis
Herniotomi Laparoskopik
Herniotomy / Hernioraphy
Incisi Abses
Incisi Dan Drainase
Insisionasi Biopsi
Kista Atherome / Lipoma
Kista Dermoid
Kista Radicular
Ligasi Pembuluh Darah
Lipoma ( Ekstirpasi )
Lipoma Nuchae ( Ekstirpasi )
Marsupialisasi
Necrotomi Gangren DM
Nekrotomi
Nevus Pigmentosus
Sircumcisi
~ 44 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Sistostomi
Skin Grafting
Snake Bite
Tetanus
Tumor Soft Tissue
Vena Seksi
BEDAH UROLOGI
Batu Buli - Buli ( Sectio Alta )
Batu Ginjal
Batu Ureter
Bilateral Orchidectomy
Biopsi Prostat
Biopsi Testis
Bladder Neck Incision
BPH *
Ca Bladder *
Cistotomy
Colic Renal
Criptorchismus
Dilatasi Phimosis
Dilatasi Uretra / Bouginasi Caterisasi
Divertikulektomi Vesika (Buli-Buli)
Drainage Periureter
Eksisi Chordae
Epididimovasostomi
Excision Varicocele And Hydrocele Of Spermatic Cord
Fistula Uterovesica *
Fistulectomy
Hidrocele
Internal Bleeding Ruptur Ginjal
Internal Bleeding Selain Ruptur Ginjal
Internal Uretrotomi
Lubrikasi Posterior Anterior Pada Batu Ureter
Meatotomy Anterior/Posterior
Nefrektomi
Nefrolithotomy
Nefrolithotomy Bivalve *
Nefrostomi
Neo Implantasi Boari Flap *
Nephrotomy And Nephrostomy
Open Cystostomy
Orchidectomi dan Orchidopexy Contra Lateral
Orchidopeksi Pada Undescensus Testis Bilateral
Orchidopeksi Pada Undescensus Testis
~ 45 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Orchydectomi Ligasi Tinggi
Orchydectomy / Orchidopexiy
Other Operations On Testis
Other Repair Of Urinary Bladder
Panektomi
Percutaneous Nephrostomy *
Partial Nefrektomi
Benign Prostatic Hyperplasia (Bph)
Prosedur Skrotum Dan Prostat
Prostatectomy Millin ( Retropubic Prostatectomy )
Prostatectomy
Prostoscopy
Protatectomy Freyer ( Suprapubic Prostatectomi )
Pyelolithotomy
Pyelotomy And Pyelostomy
Release Chordae( Release Of Chordae )
Repair Fistel Uretra Pasca Uretroplasti
Repair Of Hypospadias Or Epispadias
Repair Of Testis *
Repair Uracus
Repair Urethra
Spermatocele
Torsio Testis
Total Nephrectomy *
Transuretheral Excision Or Destruction Of Bladder
Transurethral Prostatectomy
Tumor Ginjal, Saluran Urin Dan Gagal Ginjal
Tumor-Tumor Sistem Reproduksi Laki-Laki
Unilateral Orchiectomy
Uretero Litotomi Batu Ureter
Uretero Litotomi Batu Ureter Pasang Stent
Urethro Litotomi Batu Uretra Anterior
Varicocelle/Palomo
Vasektomi
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Layanan anestesia/analgesia di kamar bedah
Layanan anestesia/analgesia di luar kamar bedah (ruang
radiologi, ruang pencitraan, endoskopi, diagnostik,
kateterisasi, kamar bersalin, ruang rawat, dan lain-lain)
Layanankedokteran perioperatif
Layanan penanggulangan nyeri akut dan kronik
Layanan terapi intensif
Layanan anestesia regional
Layanan resusitasi jantung paru dan otak
~ 46 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Layanan gawat darurat
Layanan high care/intermediate care
Layanan pasien berisiko tinggi
~ 47 ~
3. Kemampuan Pelayanan Obstetri dan Ginekologi
Kemampuan
Mampu
Mampu
Abnormal Uterine And Vaginal Bleeding, Unspecified
Abortus
Abortus Eminent
Abortus Incomplet
Abortus Mengancam
Abscess Of Bartholin`S Gland
Acute Vaginitis
Ancaman Keguguran
Ancaman Lahir Prematur
Antepartum Disorders
Biopsi
Biopsi Cerviks / Vagina
Blighted Ovarium
Blighted Ovum And Nonhydatidiform Mole
Bouginasi Anus
Bouginasi Vagina
Carcinoma Cervix In Situ, Unspecified
Carcinoma In Situ, Unspecified
Cerclase Inkompeten Cervix
Cervical Dysplasia
Cistektomi
Conceptus / Blighted Ovum
Cryo Therapy
Curettage
Curettage Abortus Incomplete
Curettage Dengan Pasang Balon+ Misoprostol, Laminaria, Anemia,
Abortus Infeksiosa, Mola Hidatidosa, Kuret PA
Curettage HPP / Late HPP
Curettage Meno / Metorrhagia
Curettage Missed Abortion / Death
Curettage Molahidatidosa
Cyst Of Bartholin`S Gland
Cystectomy
Debulking
Dilatation & Curettage
Douglass Pungtie
Drilling / Cauter Ovarium Pada Policystic Ovari
Dysplasia Of Cervix Uteri, Unspecified
Eksterpasi Geborn Myoma
Ekstraksi IUD
Ekstraksi Pessarium
Endocervix Carcinoma In Situ
Endometriosis Of Uterus
~ 48 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Endoscopyc Tubal Interruption
Erosion And Ectropion Of Cervix Uteri
Excessive Bleeding In The Premenopausal Period
Excision Or Destruction Of Lesion Of Uterus
Explorasi Vagina
Exterpasi Kista Garnerd
Exterpasi Polip Cerviks
Extirpasi Geborn Myoma/Pedunculated Myoma
Extirpasi Polip Cervix,
Extirpasi Tumor Jinak Vagina
Female Genital Prolapse, Unspecified
Female Infertility Associated With Anovulation
Female Reproductive System Infections
Female Reproductive System Malignancy
Follicular Cyst Of Ovary
Freeing Of Adhesions Of Ovary And Fallopian Tube
Gangguan Antepartum
Gangguan Menstruasi Dan Sistem Reproduksi Wanita
Hyperemesis Gravidarum
Hypertensi Dalam Kehamilan (PE)
Hysterectomy
Hysterectomy Pervaginam
Hysterectomy Supra Vaginal
Hysterectomy Total Abdominal
Hysterectomy Vaginal
Hysterectomy Whartheim
Infeksi-Infeksi Sistem Reproduksi Wanita
Insersi IUD
Insersi Pessarium
Insisi Hymen
Intramural Leiomyoma Of Uterus
Intrauterin & Cervical Procedures
Kauterisasi Cervix
Kehamilan Ektopik Terganggu
Kelainan Gynecology
Ketuban Pecah Dini
Kista Ovarii
Kistectomy
Laparascopy Diagnostic, Therapeuitic And Tubectomy
Laparaskopi Diagnostik
Laparaskopi Operatif
Laparatomy
Leiomyoma Of Uterus, Unspecified
Local Excision Or Destruction Of Ovary
Martitis
~ 49 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Minilaparatomy
Mioma Uteri
Neoplasma Ganas Plasenta
Oovorectomy
Open Tubae Interruption
Operasi Panggul, Pengangkatan Rahim Dan Kemaluan Radikal
Operasi Perineum
Other Destruction Or Occlussion Of Fallopian Tubes
Other Operation Of Uterus, Cervix And Supporting Structure
Ovarektomi
Partus dengan Ekstraksi Forcep
Partus dengan Ekstraksi Vacum
Partus Dengan Induksi
Partus Dengan Penyulit
Partus Gemelli
Partus Prematurus Imminent
Partus Kala I Lama
Partus Letak Kepala
Partus Letak Sungsang
Partus Normal / Spontan
Partus Normal dengan KPP
Partus dengan Preeklampsia
Partus Post Date
Partus Resiko Tinggi Pervaginal
Partus Vaginal Dengan Sterilisasi dan atau Dilatasi dan Curretage
Pasang Implant
Pasang Laminaria
Pelvic Evicerasi, Radical Hysterectomy
Pengambilan Sediaan Papsmear
Miomectomy
MOW
Pengambilan Sediaan Swab Vagina
Pengelolaan Erosi Porsio
Penyakit-Penyakit Sebelum Melahirkan
Penyakit-Penyakit Sesudah Melahirkan
Perdarahan Dalam Kehamilan (APB)
Placenta Manual
Placenta Previa
Polyp Of Cervix Uteri
Polyp Of Corpus Uteri
Polyp Of Vagina
Postmenopausal Bleeding
Postpartum Disorders
Pre Eklampsi
Prolap Uterus
~ 50 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Prosedur Adneksa Dan Rahim
Prosedur Pada Vagina, Cervix Dan Vulva
Purandare
Repair Fistel Vesikovagina / Uterovagina / Anovagina
Repair Old Perineal Rupture
Repair Perineum / Vagina (Perineoraphy)
Repair Vagina / Posterior Repair
Reposisi Inversio Uteri
Retensio Placenta
Salphingo Oophorectomy
Salpingektomy
Salpingitis And Oophoritis, Unspecified
Salpingo Oovorektomi
Secondary Amenorrhoea
Secondary Dysmenorrhoea
Secondary Oligomenorrhoea
Sectio Caesaria
Sectio Caesaria + Cystektomy / Ovarektomy
Sectio Caesaria + Hysterectomy
Sectio Caesaria + Miomektomy
Sectio Caesaria + Salphingo Oophorectomy
Sectio Caesaria + Tubektomy Pomeroy
Sectio Caesaria Gemelly
Sectio Caesaria Repeated
Submucous Leiomyoma Of Uterus
Tampon Vagina
Total Vaginal Hysterectomy
Trans Vaginal Tape Sling
Tubektomy Laparoscopy
Tubektomy Minilaparotomy
Tumor-Tumor Sistem Reproduksi Wanita
Vaginal Reconstruction
Vagino Plasty
~ 51 ~
4. Kemampuan Pelayanan Penyakit Dalam
Kemampuan
Mampu
Mampu
Abnormal level of unspecified serum enzyme
Abnormal levels of of the serum enzymes
Abses hati
Acute abdomen
Acute amoebic dysentery
Acute amoebic dysentery dengan komplikasi
Acute hepatitis B without delta-agent and without hepatic coma
Acute pain
Acute renal failure, unspecified
Agranulositosis
Allergic reaction
Anaemia, unspecified (anemia gravis)
Anemia aplastik
Ansietas
Arthritis, unspecified
Arthrocentesis
Arthrosis, unspecified
Artritis pirai
Artritis rheumatoid
Artritis septic
Ascites
Asma bronchial
Batu saluran kemih
Beta Thalassaemia
Biliary cirrhosis, unspecified
Biopsi Liver
Biopsi Sumsung Tulang
Calculus of gallbladder without cholecystitis
Cholecystitis, unspecified
Chronic intestinal amoebiasis
Chronic myeloid leukaemia
Chronic nephritic syndrome, unspecified
Chronic renal failure, unspecified sindroma nefrotik
Chronic viral hepatitis
Chronic viral hepatitis B without delta-agent
Coagulation defect,unspecified
Colic abdomen
Colonoscopy
Constipation
Cystitis, unspecified
Cytostatika interne
Dehidrasi
Demam tifoid
~ 52 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Demam tifoid dengan komplikasi
Dengue fever [classical dengue]
Dengue haemorrhagic fever
Dengue haemorrhagic fever dengan Dengue Shock Syndrome
Depresi
Depresi fungsional
Diabetes mellitus in pregnancy, unspecified
Diabetes militus, unspecified complications
Diare kronik
Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin
Disequilibrium
Dislipidemia
Dispepsia
Dorsalgia, unspecified
Endoscopy
End-stage renal disease
Essential (primary) hypertension
Fatty (change of ) liver, not elsewhere classified
Febrile convulsions
Fever of unknown origin
Gagal ginjal akut
Gagal ginjal chronis
Gangguan kognitif ringan dan demensia
Gas gangrene
Gastroskopi
Gout, unspecified
Haematemesis / melaena
Hematoskezia poisoning & toxic efects of drugs
Hemodialisa
Hepatic sclerosis
Hepatitis A without hepatic coma
Hepatitis virus akut
Hepatitis virus kronik
Hepatomegaly, not elsewhere classified
Hereditary factor VII deficiency (Hemofilia)
Hiperkalsemia
Hipertensi
Hiperurisemia
Hipoglikemia
Hipovolemia & electrolyte disorders
Hyperplasia of prostate
Hypothyroidism, unspecified (hipotiroid)
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Ileus paralitik
Imobilisasi
~ 53 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Infeksi HIV
Infeksi saluran kemih
Infeksi saluran kemih
Inkontinensia urin
Insertion Catheter Vena Cava
Instabilitas dan jatuh
Intoksikasi organofosfat
Intosikasi opiate
Ketoasidosis diabetikum
Kidney & urinary tract infections
Kidney & urinary tract malignancy & renal failure
Kolelitiasis akut
Konstipasi
Krisis anemia sel sickle
Krisis hipertensi
Leptospirosis
Leptospirosis dengan komplikasi
Liver cell carcinoma (hepatoma)
Low back pain
Lupus eritematus sistemik
Malaria
Malaria dengan komplikasi
Malnutrisi
Migraine, unspecified
Myeloproliferative disease
Nefritis lupus
Nephritis / penyakit glomerular
Nephrotic syndrome, unspecified
Non-insulin-dependent diabetes mellitus (without complications)
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with multiple
complications
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with neurological
complications
Non-insulin-dependent diabetes mellitus with peripheral
circulatory complications
Nonspecific urethritis
Nyeri psikogenik
Obstruksi saluran gastrointestinal
Osteoartritis
Osteoporosis, unspecified
Other acute gastritis
Other and unspecified cirrhosis of liver
Other and unspecified hydronephrosis
Other chronic renal failure
Other chronic viral hepatitis
~ 54 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Other specified acute viral hepatitis
Pain localized to other parts of lower abdomen
Painful micturition, unspecified
Pankreatitis akut
Penanganan TB
Pencangkokan sumsum tulang
Penyakit Endokrin lain
Penyakit Jantung fungsional(neurosis kardiak)
Penyakit Metabolik Bawaan
Penyakit Paru Obstruktif Kronis Berat
Perlemakan hepatitis non alkoholik
Pneumonia pada geriatric
Polisitemia Vera
Portal hypertension
Prosedur Kelenjar Adrenal
Prosedur Kelenjar Bawah Otak / Pituitari dan Pineal
Pungsi ascites
Pungsi Pleura
Renjatan anafilaksis
Rheumatiod arthritis, unspecified
Rheumatiod bursitis
Septikemia tanpa MOF (multiple organ failure)
Seronegative rheumatiod arthritis
Sindrom delirium akut
Sindrom hiperventilasi
Sindrom kolon irritable
Sindrom lelah kronik
Sindrom vena kava superior
Sirosis dan hepatitis alkoholik
Sirosis hati
Struma
Struma nodosa non toksis
Terapi suportif pada pasien kanker
Thoracocentesis
Thyrotoxicosis with diffuse goitre
Thyrotoxicosis, unspecified
Trombosis vena dalam
Tumor sistem hepatobiliari dan pankreas
Tumor-tumor sistem hepatobilliari dan pancreas ringan
Ulcerative colitis, unspecified
Ulkus dekubitus
Ulkus peptikum
Ulkus peptikum dengan komplikasi
Unspecified jaundice
Unspecified nephritic syndrome unspecified
~ 55 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Urinary tract infection, site not specified
Urtikaria karena obat
USG Abdomen
Vertigo of central orgin
~ 56 ~
5. Kemampuan Pelayanan Radiologi
Kemampuan
Mampu
Mampu
BOF
C-Arm
Cephalometri
CTA
CT-Scan
CT-Scan Kepala
CT-Scan Lain - Lain
Cystografi
Fistulografi
Fluoroscopi
Foto Kontras
Gynecologic Ultrasound Procedures
Imaging Kontras Lain - Lain
Imaging Kontras Pembuluh Darah
Imaging Kontras Saluran Urinari
Imaging Nuklir Jantung
Imaging Payudara
IVP
Left Lateral Decubitus (LLD)
Mammografi
Musculoskeletal
Other Computed Tomography
Other Contrast Imaging Studies
Panoramic
Pengobatan Nuklir
Magnetic Resonance Imaging (Mri)
Radioterapi
Ultrasound Ginekologik
Ultrasound Lain -Lain
Ultrasound Pembuluh Darah
Pyelografi
Right Lateral Decubitus (RLD)
Rongent (Plain Film)
Scull Photo
Shoulder
Spine
Testis
Thorax Photo
Uretrocystografi
Uretrografi
~ 57 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Urinary Tract Contrast Imaging Studies
USG
USG Guidance Biopsy
Vascular Contrast Imaging Studies
Vascular Ultrasound Procedures
Waters Photo
~ 58 ~
6. Kemampuan Pelayanan Rehabilitasi Medis
Kemampuan
Jenis Pelayanan Keterangan
Mampu Tidak Mampu
Brace
Continous passive movement (CPM)
Corset
Dhiatermy
Electrical Traction
Electro Short Wave Therapy (ESWT)
Elektro stimulasi (ES)
Faradic Galvanic
Gymnastic ball
Infrared Radiation
Laser
Latihan Cerebral palsy
Latihan dengan matras
Latihan dengan OVER HEAD PHULEY (OHP)
Latihan dengan Quadricep Bench
Masalah bagian punggung / pinggang belakang ringan
Masalah bagian punggung / pinggang belakang sedang
Micro Wave Diathermy (MWD)
Nebulizer
Ortese
Paraffin Bath
Paralel bar
Pijat bayi
Prosedur kandung kemih komplek ringan
Prosedur therapi fisik dan prosedur kecil muskuloskletal
Protese
Senam asma
Senam hamil
Senam osteoporosis
Short Wave Diathermy (SWD)
Shoulder wheel
TENS (elektro therapy)
Terapi okupasi
Terapi wicara
Terapi wicara dan menelan (vocastim)
Tindakan traksi leher
Tindakan Traksi pinggang
Traksi Lumbal (manual)
Tread mill
Ultra sound diathermy
USD (Ultrasound Dhiatermi)
Wall climbing
~ 59 ~
7. Kemampuan Pelayanan Patologi Klinik
Kemampuan
Mampu
Mampu
URINALISIS
Makroskopis
PH
Berat Jenis
Glukosa
Protein
Urobilinogen
Bilirubin
Benda Keton
Darah Samar
Sedimen
Oval Fat Bodies
Hemosiderin
NAPZA (skrining)
TINJA
Makroskopis
Mikroskopis, telur cacing
Mikroskopis, Amoeba
Mikroskopis, sisa makanan
Mikroskopis, protozoa usus dll
Floating test (telur cacing)
Darah Samar
HEMATOLOGI
Kadar Hemoglobin
Nilai Hematokrit
Hitung Eritrosit
Indeks Eritrosit
Hitung Lekosit
Hitung Jenis dengan Sediaan Hapus
Hitung Trombosit
Hitung Indeks Trombosit
Laju Endap Darah
Hitung Retikulosit
Evaluasi MorfologI sel darah tepi
Daya tahan osmotik eritrosit
Golongan darah ABO, Rh (direk)
HEMOSTASIS
Percobaan pembendungan (RL-test)
Masa perdarahan (BT)
(CT)
Masa pembekuan (CT)
~ 60 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Masa protrombin plasma (PPT)
Masa tromboplastin partial teraktivasi (APTT)
Masa thrombin (TT)
Fibrinogen
D-Dimer
Assay Factor
Tes Agregasi Trombosit
KIMIA KLINIK
Protein total
Albumin
Globulin
Bilirubin
SGOT
SGPT
Fosfatase lindi (Alkali)
Fosfatase asam
Ureum
Kreatinin
Asam Urat
Trigliserida
Kholesterol Total
HDL
LDL
Apo lipoprotein (A,B)
Lipo (a)
Glukosa
Pemeriksaan elektrolit
LDH
Gamma GT
Cholinesterase
CK-MB
G 6 PD
Amilase
Lipase
HBA1C
SI/TIBC
Analisa Sperma
IMUNOLOGI
Widal
VDRL & TPHA
Tes Kehamilan
~ 61 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
ASTO
HBsAg
Anti HBs
CRP
RF
Chlamydia
Toxoplasma
Rubella
Herpes Simplex
Dengue Blot
Anti Hbc
AntiHbe
Hbe Ag
Anti HAV IgM
Anti HIV
NS1 (Non Structure antigen) Dengue
T3/T4
TSH
MIKROBIOLOGI
Mikroskopis (Direk)
Malaria
Filaria
Jamur
Corynebacterium Sp
BTA
Pewarnaan Gram
BIAKAN DAN IDENTIFIKASI KUMAN AEROB
E. Coli
Vibrio Cholera
Salmonella Spp
Shigella Spp
Tes Kepekaan Kuman
~ 62 ~
8. Kemampuan Pelayanan Penyakit Mata
Kemampuan
Mampu
Mampu
Acute And Subacute Iridocyclitis
Acute Inflammation Of Orbita
Acute Major Eye Infections
Adherent Leukoma
Amblyopia Ex Anopsia
Anel Test Anak
Anel Test Dewasa
Anterior/Posterior Skleretomi
Aphakia
Aplikasi Cryo
Aspirasi After Katarak
Astigmatism
Auto Refracto Keratometer (Ark)
Auto Refraktometer
Biometri
Biopsi Adnexa
Blefroplasty
Blepharitis
Ca Conjungtiva/ Extraksi/Local Anastesi
Cataract
Central Retinal Artery Occlusion
Chalazion
Chorioretinal Inflammation In Infectious And Parasitic Diseases
Classified Elsewhere
Chorioretinal Scars
Chronic Iridocyclitis
Congenital Ptosis
Conjunctiva Benign Neoplasm
Conjunctival Degenerations And Deposits
Conjunctival Haemorrhage
Conjunctivitis
Conjunctivitis, Unspecified
Contusion Of Eyeball And Orbital Tissues
Corneal Ulcer
Cyclo Diatermi
Cyste Conjunctiva Palpebra
Dacryoadenitis
Dakriorinostomi *
Diabetic Retinopathy
~ 63 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Diplopia
Discisio Aspirasi Katarak Congenital
Discisio Katarak Sekunder
Eksenterasi
Eksenterasi Orbita
Eksisi Calazion
Eksisi Hordiolum
Eksisi Pterigium
Eksisi Pterygium, Lesi, Konjungtiva
Eksisi Tumor Adneksa
Eksisi Tumor Palp
Eksisi Xanthelasma
Eksplorasi Bola Mata
Ekstirpasi Corpus Alienum Kornea
Ekstirpasi Granuloma
Ekstirpasi Lithiasis
Ekstirpasi Nevus Conjunctiva/ Cornea
Ekstirpasi Pterigyum
Ekstirpasi Tumor Palpebra
Ekstraksi Corpus Alienum Conjungtiva
Ekstraksi Corpus Alienum Cornea
Ekstraksi Corpus Alienum Intra Okuler, Sklerotomi, Cyli Dialisasi *
Ekstraksi Gram
Ekstraksi Pteregium
Elektro Epilasi
Endophtalmitis
Entropion And Trichiasis Of Eyelid
Enukleasi
Epilasi Bulu Mata
Episcleritis
Eviscerasi
Eviscerasi Bola Mata
Eviscerasi Disertai DFG (Dermatograf)
Exophthalmic Conditions
Extra Capsuler Cataract Extractie (ECCE)
Extra Capsuler Cataract Extractie (ECCE) Small Incision Cataract
Surgery
Extra Capsuler Cataract Extractie (ECCE) Tanpa IOL
Flap Conjunctiva
Focal Chorioretinal Inflammation
Gangguan Mata Lain-Lain
~ 64 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Gangguan Persarafan Mata
Glaucoma Secondary To Eye Trauma
Hordeolum And Other Chalazion
Hordeolum Ext / Int
Hypermetropia
Incisi Chalazion Hordeolum, Abses Palbebra, Granuloma Palpebra
Incisi Cornea
Incisi Hordeolum / Kalazion
Infeksi Mata Akut Mayor
Injury Of Oculomotor Nerve
Injury Of Optic Nerve And Pathways
Insisi Abses / Calathion.
Insisi Hordeolum Chalazion
Intra Capsuler Cataract Extractie (ICCE)
Intra Capsuler Cataract Extractie (ICCE) Tanpa IOL
Intraocular & Lens Procedures
Involvement Of Eyelid In Other Diseases Classified Elsewhere
Iridectomi
Iridektomi (Operatif/Laser) *
Iridektomy Perifer, Sektoral, Sinekiolisis
Irigasi Mata
Irigasi Trauma Kimia
Ischihara Test
Keratitis
Keratitis, Unspecified
Keratoplasti*
Keratosis
Koreksi Entropion
Koreksi Symblepharon
Lagophthalmos
Lithiasis ODS
Mucopurulent Conjunctivitis
Myopia
Nd - Yag Laser Pada Posterior Capsular Ophacity (PCO) *
Neurological Eye Disorders
Non-Infectious Dermatoses Of Eyelid
Occular Laceration Without Prolapse Or Loss Of Intraocular Tissue
Ocular Laceration And Rupture With Prolapse Or Loss Of Intraocular
Tissue
Operasi Ablatio Retina *
~ 65 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Operasi Glaucoma Dg Trabekulektomy
Orbital & Extraocular Procedures
Orbitotomi Lateral *
Other Acute Conjunctivitis
Other Disorders Of Lacrimal Gland
Other Endophthalmitis
Other Eye Disorders
Other Keratitis
Other Specified Inflammation Of Eyelid
Other Superficial Keratitis Without Conjunctivitis
Papilloedema, Unspecified
Parasintesa Hifema - Hipopion
Parasintese Bilik Mata Depan (BMD)
Phacoemulsifikasi
Presbyopia
Presence Of Intraocular Lens
Primary Open-Angle Glaucoma
Probing DNL
Psedopakia
Pseudopamia
Ptosis Plastik Rekonstruksi *
Purulent Endophthalmitis
Recontruksi Palpebra
Refraksi
Rekanalisasi Ruptura Trans Kanal
Rekonstruksi Kelopak Mata Berat
Repair Palpebra + Duktus Naso Laksimal
Repair Ruptur Konjungtiva
Repair Ruptur Kornea
Repair Ruptur Korneosklera
Repair Ruptur Palpebra
Repair Ruptur Palpebra Transkanal
Reposisi Iris
Reposisi Palpebra
Retinal Photocoagulation & Cryotherapy Procedures *
Retinopathy Diabeticum (Skrining)
Ruptur Cornea
Ruptur Prepalpebra/Multiple Ruptur /Emergency
Scleritis
Sekunder Iol Implant
~ 66 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Senile Incipient Cataract
Senile Nuclear Cataract
Skraping Cornea
Snellen Test
Sondage Canaliculi Lacrimalis
Stenosis And Insufficiency Of Lacrimal Passages
Strabismus Koreksi *
Tarsoraphy Dengan Manipulasi Mata
Tarsotomi
Threk Mirror Goloman (TMG)
Trabekulectomy
Trachoma
Trauma Mata
Trauma Mata (Emergency)
Uveitis
Vitrektomi Anterior
* Membutuhkan peralatan dan keahlian khusus
~ 67 ~
9. Kemampuan Pelayanan Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok dan Bedah Kepala Leher
Kemampuan
Mampuj
Mampus
Abses parafaring
Abses peritonsil
Abses retroaurikula
Abses retrofaring
Abses septum nasi
Abses submandibula
Adenoid hipertrofi
Adenoidektomi
Akalasia esofagus
Angiofibroma nasofaring
Atresia Meatus Akustikus Eksternus (MAE)
Audiometri nada murni
Bedah Sinus Endoskopi Fungsional (mini FESS)
Benda asing bronkus
Benda asing esofagus
Benda asing hipofaring
Benda asing kavum nasi
Benda asing MAE
Benda asing tenggorok
Biopsi tumor laring
Biopsi tumor lidah
Biopsi tumor nasofaring
Biopsi tumor sinonasal
Biopsi tumor telinga
Businasi/dilatasi esofagus
Deviasi septum
Eksterpasi angiofibroma
Eksterpasi fistel preaurikula
Ekstraksi benda asing bronkus
Ekstraksi benda asing esofagus
Ekstraksi benda asing hipofaring
Ekstraksi benda asing kavum nasi
Ekstraksi benda asing MAE
Ekstraksi benda asing tenggorok
Ekstraksi Granulasi/polip MAE
Ekstraksi serumen
Epiglotitis akut
Epistaksis
Etmoidektomi
Faringitis akut
Faringitis kronis
Fiber Optic Laryngoscopy
Fistel preaurikula
~ 68 ~
Kemampuan
Mampuj
Mampus
Fraktur maksilo fasial
Fraktur os nasal
Fronto etmoidektomi
Gangguan keseimbangan (vertigo)
Gangguan menelan / Disfagia
Gangguan pendengaran (tuli persepsi, tuli konduksi, tuli
campuran, trauma akustik)
Glosektomi parsial
Granulasi/polip Meatus acustikus eksternus
Hematoma septum nasi
Insisi abses parafaring
Insisi abses peritonsil
Insisi abses retroaurikula
Insisi abses retrofaring
Insisi abses septum nasi
Insisi abses submandibula
Insisi hematoma septum nasi
Irigasi sinus maksila
Karsinoma laring
Karsinoma lidah
Karsinoma nasofaring
Karsinoma parotis
Karsinoma sinonasal
Karsinoma tiroid
Karsinoma tonsil
Kaustik konka inferior
Kelainan kongenital THT-KL
Kista laring kongenital
Laringitis akut
Laringitis kronis
Laringomalasia
Laringoskopi direkta/laringoskopi langsung
Lesi Meatus akustikus eksternus
Mastodektomi (canal wall down)
Mastoiditis
Miringoplasti
Nasal endoskopi
Nasofaringoskopi
Neck disection
Obstructive sleep apneu
Operasi Caldwell Luc
Operasi rinotomi lateral
Othematoma/pseudo othematoma
Otitis eksterna
Otitis media akut
~ 69 ~
Kemampuan
Mampuj
Mampus
Otitis media kronis tipe ganas
Otitis media kronis tipe jinak
Parasentesa membrane timpani
parotidektomi
Pemasangan Gips telinga
Pemasangan Gromet
Pemeriksaan BERA/ABR
Pemeriksaan dengan lensa Frenzel
Pemeriksaan gangguan bicara
Pemeriksaan gangguan menelan (FEES)
Pemeriksaan keseimbangan
Perforasi membrana timpani
Perikondritis aurikula
Polip ekstraksi
Polip koanal
Polip nasi
Pungsi kista laring kongenital
Pungsi/insisi othematoma
Reduksi konka/konkotomi
Reduksi konka/konkotomi/turbinektomi/turbinoplasti
Rekonstruksi fraktur os nasal
Rekonstruksi maksilo fasial
Rekonstruksi os nasal
Rinitis Alergi
Rinitis nonalergi
Rinomanometri
Rinosinusitis akut
Rinosinusitis kronis
Septoplasti
Serumen
Sinuskopi/antroskopi
Stenosis sub glotis
Stenosis trakea
Tampon anterior kavum nasi
Tampon MAE
Tampon posterior kavum nasi (tampon Belloque)
Test Alergi (Prict test)
Test garputala
Timpanometri
Tiroidektomi total/subtotal/partial
Tonsilektomi
Tonsillitis akut
Tonsillitis hipertrofi
Tonsillitis kronis
~ 70 ~
Kemampuan
Mampuj
Mampus
Total laringektomi
Trakeomalasia
Trakeoskopi
Trakeostomi
Tumor esofagus
Tumor kepala leher
Tumor parotis
Tumor telinga
Tumor tiroid
~ 71 ~
10. Kemampuan Pelayanan Penyakit Saraf
Kemampuan
Mampu
Mampu
Absence seizure
Acute flaccid paralitic
Adhesive capsulitis of shoulder
Afasia
Alzheimer’s disease
Amnesia pasca trauma
Arthritis, unspecified
Arthrosis, unspecified
Atypical facial pain
Bacterial & tuberculous infections of nervous system
Bell`s palsy
Benign positional vertigo
Blok saraf tepi
Brain benign neoplasm, unspecified
Carpal tunnel release -
Carpal tunnel syndrome
Cedera otak ringan
Cephalgia
Cerebral infarction
Cerebral palsy
Cerebrovascular accident dengan komplikasi
Cerebrovascular accident tanpa komplikasi
Cerebrovascular accident thrombosis
Cerebrovascular accident with infarct
Cerebrovascular bleeding non operative
Cerebrovascular disease (cvd)
Cervical root disorders, not elsewhere classified
Cervicalgia
Contussion
Cranial & peripheral nerve disorders
Dementia
Dementia in other specified diseases classified elsewhere
Drug-induced tics and other tics of organic origin
Ekstra pyramidal syndroma (eps)
Electroencephalography (eeg)
Encephalitis
Encephalopati
Epilepsy and other seizures
Epilepsy, focal
Epilepsy, generalized
Epilepsy, unspecified
Gangguan penyakit sistem persarafan yang lain ringan
Gegar otak
~ 72 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Guillain-Barre Syndrome (GBS)
Head trauma
Hernia Nucleus Pulposus
Hipertensi
Infeksi non bakteri sistem persarafan (kecuali meningitis virus)
Infeksi tuberkulosa dan bakteri sistem persarafan
Intracerebral haemorrhage in hemisphere, unspecified
Intracerebral hemorrage
Koma & stupor non trauma
Low back pain
Memory deficit
Meningitis dan GBS
Meningitis virus
Meningo enchepalitis
Migrain
Migraine & other headaches
Migraine, unspecified
Mild Cognitive Impairment (MCI)
Movement disorders
Multiple sclerosis & cerebellar ataxia
Myalgia
Neuralgia and neuritis, unspecified
Neuralgia herpeticum
Neuritis
Neurobehaviour disorders
Neuropathy
Non-bacterial infections of nervous system
Non-traumatic intracranial hemorrhage
Nyeri neuropatik
Other peripheral vertigo
Paralysis neuro perifer
Paraplegia, unspecified
Parkinson`s disease
Penyakit degeneratif & tumor meta cerebry
Penyakit persarafan kranial dan perifer
Poliomyelitis
Polyneuropathy, unspecified
Rheumatism, unspecified
Sciatica
Secondary parkinsonism
Serangan kejang
Shoulder lesion, unspecified
Sklerosis multiple & ataxia cerebelar
Somatoform (gangguan psikis)
~ 73 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Spinal disorders & injuries
Stroke
Tension-type headache
Tetraplegia, unspecified
Transient Ischemic Attack
Tremor, unspecified
Trigeminal neuralgia
Trigger finger
Vertigo
Viral meningitis
~ 74 ~
11. Kemampuan Pelayanan Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah
Kemampuan
Mampu
Mampus
Angina Pektoris Dan Nyeri Dada
Angiografi Koroner(Cor Angiography)
Atherosklerosis
Cardiac Arrest, Tidak Diketahui
Cardioversi
Cor Pulmonale
CT Scan Jantung
Defibrilasi
Defibrilator Jantung Dan Pemasangan Sistem Bantuan Jantung
Demam Rheuma
Drainage Pleura / Peritonium
Echocardiografi
Echocardiography Trans Thoracal
Embolisasi Lengkap
Endokarditis
Endokarditis Akut Dan Subakut
Fibrinolitik / Trombolitik
Gagal Jantung
Gagal Jantung Akut
Gagal Jantung Kongestif
Gangguan-Penyakit Katup Jantung Kongenital
Gangguan-Penyakit Pembuluh Darah Perifer Dan Yang Lain
Halter Monitoring
Hipertensi
Infark Myokard Akut
Intubasi Nasopharyng Tube
Kardiomiopathi
Kateterisasi Jantung
Ligasi Dan Stripping Pembuluh Darah Vena
Pasang Central Venous Presure(CVP)
Pasang Temporary Pace Maker(TPM)
Pemasangan Central Vein Catheter (CVC)
Pembedahan Bypass Pembuluh Koroner Dengan Kateterisasi Jantung
Penggantian Alat Defibrilator Dan Pacemaker Jantung
Penyakit Jantung Katup
Penyakit Konduksi Dan Aritmia Jantung
Peradangan Dalam Pembuluh Darah Vena
Pericardiocentesis
Permanent Pace Maker (PPM)
Phlebotomi (PASD)
Prosedur Kardiotorasik Lain
Prosedur Kardiovaskular Perkutan
Prosedur Katup Jantung
~ 75 ~
Kemampuan
Mampu
Mampus
Prosedur Katup Jantung Dengan Kateterisasi
Prosedur Pembuluh Darah Abdominal Komplek
Prosedur Pembuluh Darah Torasik Kompleks
PTBV Aorta
PTCA
Punksi Perikad / Pungsi Pleura
Reparasi Kardiotorasik Kompleks Pada Jantung Anomali
Resusitasi Jantung Paru
Spel Hipoksik
Syncope
Syncope & Collapse
Syok Kardiogenik
Temporary Tracheostomy
Tranpslantasi Paru Atau / Dan Jantung
Treadmill Test Cardiosof
Treadmill Stress Test
Treadmill Test
Vaskular Doppler
Venografi
Ventilator
Catatan: Dalam konsultasi dengan Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiolovaskuler Indonesia, disebutkan
bahwa secara garis besar pelayanan medis penyakit jantung dapat dikelompokkan sebagai penyakit jantung
koroner; cor pulmonale; hipertensi dan komplikasi; gagal jantung; penyakit jantung katup; penyakit jantung
bawaan; myocarditis; tak iaritmia dan bradi aritmia; penyakit pericardium; penyakit pembuluh darah kapiler;
pelayanan gawat darurat jantung (ACLS). Lebih lanjut ditambahkan bahwa dalam pelaksanaannya tergantung
pada ketersediaan sarana dan prasarana pada fasilitas pelayanan kesehatan tersebut.
~ 76 ~
12. Kemampuan Pelayanan Penyakit Kulit dan Kelamin
Kemampuan
Mampu
Mampu
Acne Conglobata
Acne Vulgaris
Allopecia Androgenik
Bartholinitis
Bullous Pemphigoid
Candidiasis
Candidiasis Cutis
Candidiasis Vulvovaginalis
Cauter Choncha
Cauter Jaringan Granulasi
Cellulitis
Chemical Peeling
Combustio
Condyloma Accuminata
Condyloma Lata
Cryo Surgery
Cutaneus Larva Migran
Dermabrasi
Dermatitis Asteatotik
Dermatitis Atopik
Dermatitis Insect Bite
Dermatitis Kontak Alergi
Dermatitis Medikamentosa
Dermatitis Numularis
Dermatitis Seboroik
Dermatitis Statis
Dermatitis Venerata
Disfungsi Ereksi
Duhring Disease
Eksisi Basalioma
Eksisi Granuloma
Eksterpasi Kista Epidermoid
Ekstirpasi Keratoris Seboroika
Ekstraksi Veruka
Electro Fulgurasi
Eritroderma
Erysipelas
Erythema Multiform
~ 77 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Erythrasma
Fixed Drug Eruption
Foliculitis
Furunkel / Karbunkel
Gangguan Pada Kulit Dan Payudara Lain - Lain
Herpes Simplex
Herpes Zoster
Impetigo Contangiosa
Intens Pulse Laser (IPL)
Keloid
Keratosis Seboroika
Laser Estetika
Leucoderma
Lichen Planus
Lichen Simplex
Lipoma
Melasma
Mesoterapi
Mikro Dermabrasi
Miliaria
Moluscum Contagiosa
Morbus Hansen
Nekrolisis Epidermal Toksik
Neuro Dermatitis
Nevus
Nevus Verucosum
Papiloma Cutis
Pemphigus Vulgaris
Pengangkatan Skin Tag
Penyakit Kulit Mayor
Pitosporum Ovale Foliculitis
Pityriasis Alba
Pityriasis Rosea
Pityriasis Versikolor
Pompholix
Post Herpetic Neuralgia
Post Inflamasi Hiperpigmentasi
Prurigo Von Hebra
Pruritus
Psoriasis Vulgaris
~ 78 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Purpura Senilis
Reaksi Kusta
Rejuvenation
Seboroik Keratosis
Siryngoma
Skabies
Steatocystoma
Steven-Johnson's Syndrome
Striae Lividum
Subsisi Scar
Syphilis
Systemic Lupus Erythematosus
Tes Kulit Untuk Hipersensitibilitas
Test Allergi
Tinea Capitis
Tinea Corporis
Tinea Cruris
Tinea Manuum
Tinea Pedis
Tinea Unguium
Tri Chlorid Acetic Acid (TCA)
Ulkus
Urethritis Anterior Acute Gonorrhoe
Urethritis Non Gonorrhoe
Urtikaria
Varicella
Veruca Plana
Veruca Vulgaris
Viral Exanthema
Vitiligo
Vulvovaginitis Acute Gonorrhoe
Xanthelasma
~ 79 ~
13. Kemampuan Pelayanan Kedokteran Jiwa
Kemampuan
Mampu
Mampus
Alcohol & Drug Rehabilitation & or Detoxification
Alcohol, Opioid & Cocaine Abuse & Dependence
Anak Berkebutuhan Khusus Lainnya
Attention-defisit hyperactivity disorder (ADHD)
Autisme
Child Or Adult Maltreatment Syndrome
Childhood Mental Disorders
Cognitive Behavior Therapy
Complications Of Treatment
Compulsive Nutrition Disorders
Delirium Bukan Akibat Alkohol Dan Zat Psikoaktif Lainnya
Demensia Pada Penyakit Alzheimer
Demensia Pada Penyakit Lain Ydk
Demensia Vaskular
Demensia Ytt (Yang Tidak Terklasifikasikan)
Depresi
Disfungsi Seksual Bukan Disebabkan Oleh Gangguan Atau Penyakit Organik
Drug & Alcohol Abuse & Dependence, Left Against
Edukasi Keluarga / Family Therapy
Electroconvulsive Therapy (ECT)
Episode Depresif
Episode Manik
Faktor Psikologis Dan Perilaku Yang Behubungan Dengan Gangguan Atau
Penyakit Ydk
Ganggguan Jiwa Dan Perilaku Yang Berhubungan Dengan Masa Nifas Ytk
Ganggguan Makan
Gangguan Tic
Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan Anxietas Fobik
Gangguan Anxietas Lainnya
Gangguan Bipolar
Gangguan Campuran Tingkah Laku Dan Emosi
Gangguan Depresif Berulang
Gangguan Disosiatif (Konversi)
Gangguan Emosional Dengan Onset Khas Pada Masa Kanak
Gangguan Fungsi Sosial Dengan Onset Khas Pada Masa Kanak Dan Remaja
Gangguan Hiperkinetik
Gangguan Identitas Jenis Kelamin
Gangguan Kebiasaan Dan Impuls
Gangguan Kepribadian Campuran Dan Lainnya
Gangguan Kepribadian Dan Perilaku Akibat Penyakit, Kerusakan Dan
Disfungsi Otak
Gangguan Kepribadian Dan Perilaku Masa Dewasa
~ 80 ~
Kemampuan
Mampu
Mampus
Gangguan Kepribadian Dan Perilaku Masa Dewasa Lainnya
Gangguan Kepribadian Dan Perilaku Masa Dewasa Ytt
Gangguan Kompulsif
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Alkohol
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Halusinogenika
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Kanabinolda
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Kokain
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Opioda
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Pelarut Yang Mudah
Menguap
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Sedativa Atau Hipnotika
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Stimulansia Lain
Termasuk Kafein
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Tembakau
Gangguan Mental Dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel Dan
Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya
Gangguan Mental Kanak-Kanak
Gangguan Mental Lain-Lain
Gangguan Mental Lainnya Akibat Kerusakan Dan Disfungsi Otak Dan
Penyakit Fisik
Gangguan Mental Organik Atau Simtomatik Ytt
Gangguan Neurotik Lainnya
Gangguan Obsesif-Kompulsif
Gangguan Organik Dan Keterbelakangan Mental
Gangguan Perilaku Dan Emosional Lainnya Dengan Onset Biasanya Pada
Masa Kanak Dan Remaja
Gangguan Perkembangan Belajar Khas
Gangguan Perkembangan Khas Berbicara Dan Berbahasa
Gangguan Perkembangan Khas Campuran
Gangguan Perkembangan Motorik Khas
Gangguan Perkembangan Pervasif
Gangguan Personaliti
Gangguan Personality & Kontrol Impulse
Gangguan Preferensi Seksual
Gangguan Psikologis Dan Perilaku Yang Berhubungan Dengan
Perkembangan Dan Orientasi Seksual
Gangguan Psikotik Akut Dan Sementara
Gangguan Psikotik Nonorganik Lainnya
Gangguan Skizoafektif
Gangguan Skizofrenia
Gangguan Somatoform
Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif]) Lainnya
Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif]) Menetap
Gangguan Suasana Perasaan (Mood [Afektif]) Ytt
Gangguan Tidur Non Organik
~ 81 ~
Kemampuan
Mampu
Mampus
Gangguan Tingkah Laku
Gangguan Waham Menetap
Gangguan Waham Terinduksi
Have Program/Touch Therapy
Hipnoterapi
Intoksikasi
Kegawatdaruratan Psikiatri
Konseling Adopsi
Konseling Pada Penderita Infeksi HIV
Konseling Pernikahan
Major Depression
Medical Advice (Psikoterapi)
Neurosa Selain Depresi
Neuroses Except Depression
Organic Disturbances & Mental Retardation
Other Drug Abuse & Dependence
Other Factors Influencing Health Status
Other Injury, Poisoning & Toxic Effect Diagnoses
Other Mental Disorders
Pelayanan Kesehatan Mental Ekstensif
Pembelajaran Untuk Fobia Sekolah
Pengobatan Individu Keterbelakangan Mental
Penyalagunaan Zat Yang Tidak Menyebabkan Ketergantungan
Penyalahgunaan & Ketergantungan Alkohol, Opium Dan Kokain
Penyalahgunaan & Ketergantungan Obat Dan Alkohol, Menolak Nasehat
Dokter
Penyalahgunaan & Ketergantungan Obat Lain-Lain
Personality & Impulse Control Disorders
Perubahan Kepribadian Yang Berlangsung Lama Yang Tidak Di Akibatkan
Oleh Kerusakan Atau Penyakit Otak
Poisoning & Toxic Effects Of Drugs
Prosedur Pengujian Stress
Prosedur Test Diagnostik Kesehatan Jiwa
Psiko Individu Pada Kanak-Kanak Masalah Kesehatan Mental
Psikometri / Psikotes Visum Jiwa
Psikosis Nonorganik Ytt
Psikoterapi
Psikoterapi Individu Dewasa Akut
Psikoterapi Individu Dewasa Bukan Akut
Reaksi Terhadap Stres Berat Dan Gangguan Penyesuaian
Rehabilitation
Retardasi Mental
Retardasi Mental Lainnya
Schizoprenia
Sensory Integrasi Pada Autis
~ 82 ~
Kemampuan
Mampu
Mampus
Shock Therapy
Sindrom Amnesik Organik Bukan Akibat Alkohol Dan Zat Psikoaktif Lainnya.
Sindrom Perilaku Ytt Yang Berhubungan Dengan Gangguan Fisiologis Dan
Faktor Fisik
Sindroma Lepas Obat
Terapi Kelompok
Terapi Okupasi
Terapi Okupasi Anak Berkebutuhan Khusus
Terapi Okupasi Modifikasi Untuk Lansia
Terapi Rehabilitasi &/Detoksikasi Alkhohol & Obat
Terapi Reminisense Untuk Lansia
Terapi Shock
Terapi Snozlen/Terapi Relaksasi
Tes Bakat Dan Minat
Tes Bender Gestalt
Tes EQ
Tes IQ
Tes Kepribadian
Tes MMPI 2
Tes Seleksi Pekerjaan
9 Test Assesment Psikogeriatri
Visum Et Repertum Psychiatricum Lengkap
~ 83 ~
14. Kemampuan Pelayanan Penyakit Paru
Kemampuan
Mampu
Mampu
Abses paru
Acute Respiratory Distress Syndrome , pneumonia
Asma & bronkiolitis
Asma bronchiale
Asma eksaserbasi
Aspirasi pneumothorax (aspirasi pneumoni/drainage pneumothorax)
Biopsi pleura
Bronchitis chronis
Bronchoscopy
Bronkiektasis
Chest tube insertion
Chest wall procedures
Cystic fibrosis
Efusi pleura *
Empiema *
Evakuasi cairan paru *
Fluoroskopi
Interstitial lung disease
Kegagalan pernafasan
Longterm mechanical ventilation with tracheostomy
Major chest trauma
Manajemen jalan napas
Nebulizer
Peak Expiratory Flow Rate (PEFR)
Penyakit paru interstitial
Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Peradangan dan infeksi pernafasan
Percutaneous biopsy & aspiration
Pleural efusi
Pleurodesis *
Pneumonia
Pneumonia & whooping cough
Pneumothorax *
Pneumothorax & pleural effusion *
Proof pungsi
Pulmonary embolism
Pulmonary function tests
Pungsi pleura *
Respiratory failure
RFV acute bronchial condition
~ 84 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
RFV acute central nervous system condition
RFV central nervous system injury
Spirometri
TB millier
TB paru
Thoracentesis
Thoracoscopy / mediastinoscopy
Tumor paru
Uji bronkodilator
Ventilasi mekanikal long term tanpa trakeostomi
Water Seal Drainage (WSD)
~ 85 ~
15. Kemampuan Pelayanan Penyakit Gigi dan Mulut
Kemampuan
Mampu
Mampu
Abses Rongga Mulut
Alveolectomy
Apeks reseksi ( dengan Bone graft )
Apeks reseksi (gigi)
Apeks reseksi, hemiseksi, bicuspidisasi
Apeksifikasi
Aplikasi Fluor
Bedah endodontic
Bedah Mulut
Bedah Preprostetik
Bleaching
Cabut gigi tetap posisi normal
Cedera Dento-Alveolar
Cetak 1
Cetak 2
Cetak anatomis
Cetak dengan elastomer
Cetak rahang dan pembuatan anasir / Insersi mahkota akrilik
Core Build Up
Coronoplasty
Crown
Crown Acrylic
Curretage per regio
Deepening sulcus
Dental Rontgen photo
Dislokasi mandibula
Eksisi Epulis
Eksisi mucocele
Eksisi operculum
Eksodonsia
Eksternal
Ekstirpasi saluran akar
Ekstirpasi tumor mulut dengan general anestesi
Ekstraksi gigi sulung
Ekstraksi permanen
Eliminasi fokus infeksi di gigi
Endo Konvensional
Endodontic Treatment
Enucleasi kista
Epulis
Excochleasi
Extirpasi tumor
Fistulectomy
~ 86 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Flap ginggival
Flap operasi dan bone graft
Flap operasi dan GTR
Fraktur Mandibula
Fraktur Maxilla
Frenectomi frenulum
Full denture
Gigi - Gigi Impaksi (odhontectomy)
Gigi tiruan
Gigi Tiruan Sebagian Lepasan (GTSL) Akrilik / Logam / Valplast
Gingival curetage
Gingivectomy
Gingivitis
Gingivoplasti
Hemiseksi
Immediate Denture
Incisi ekstra oral
Incisi intra oral
Infeksi-Infeksi daerah Oromaksilofasial
Infeksi-Infeksi Kronis Periapikal
Inlay logam
Inlay Porselen
Insersi alat orto lepasan dengan ekspansi rahang (pembuatan alat orto
lepasan dengan ekspansi rahang)
Insersi mahkota akrilik (pembuatan mahkota akrilik)
Insersi mahkota porselen (pembuatan mahkota porselen)
Insisi Abces Extra Oral/Intra Oral
Ionomer / sinar UV
Karang Gigi
Karies Dentin
Karies Dini/Lesi Putih/Karies Email tanpa Kavitas
Karies Email dengan Kavitas
Karies Gigi Sulung
Karies mencapai Pulpa non Vital gigi Sulung.
Karies mencapai Pulpa Vital gigi Sulung
Karies pada semen/karies akar gigi
Karies Terhenti
Kista Rongga mulut
Komposit resin
Kontrol prothesa dan orthodonti
Lab / Fabricated
Light Curing
Maksilektomie partialis
Maksilektomie totalis
Maloclusi
~ 87 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Mandibulektomie partial dengan rekonstruksi
Mandibulektomie totalis
Marsupialisasi ranula
Muchochele
Nekrosis (Gangren) Pulpa.
Obturator akrilik
Onlay
Onlay logam
Operculectomy
Oral Lichen Planus Erosif
Orthodontik lepasan
Osteotektomy kompleks
Pasak
Pasang Implant
Penambahan anasir gigi akrilik
Penambahan anasir gigi logam
Penambahan anasir gigi Valplast
Pendalaman sulcus
Pendalaman vestibulum
Pengisian saluran akar
Pengisian saluran akar gigi sulung
Pengobatan periodental gingival curetage
Penyakit Periapikal
Perawatan Endo dengan komplikasi
Perawatan Komplikasi Ekstraksi sederhana
Perawatan Komplikasi Ekstraksi sulit
Perawatan Othodontia sederhana
Perawatan saluran akar gigi + pulpa
Perforasi akar
Periodontitis
Post ex ( dry socket)
Prefabricated
Prothesa
Pulp capping
Pulpektomy
Pulpitis Irreversible
Pulpotomi
Rebasing rahang
Relining
Reposisi fixatie (compucate)
Reposisi gigi
Reseksi gingiva
Reseksi rahang
Restorasi gigi tumpatan
~ 88 ~
Kemampuan
Mampu
Mampu
Sequesterectomy
Solux gigi
Splinting
Stomatitis Aftosa Rekurens
Tambalan tetap amalgam
Tambalan tetap compocite
Tambalan tetap fuji
Temporo Mandibular Joint Disorders (TMJ)
Tumor Odontogen Jinak
Tumpatan gigi sulung/tetap
Tumpatan Light Cure
Tumpatan sementara
Ulkus Traumatikus
~ 89 ~

Assesment RS Rujukan Regional 130614

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Assesment RS Rujukan Regional 130614

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASSESMENT RUMAH SAKIT

DALAM PENGEMBANGAN SISTEM RUJUKAN

Identitas Sumber Informasi :

No. Nama No Kontak

A. IDENTITAS RUMAH SAKIT

No. Nama Rumah Sakit Lokasi Kabupaten / Kota

B. DATA KETENAGAAN RUMAH SAKIT

Jumlah berdasarkan Status Jumlah Tenaga

5 Forensik dan Medikolegal

6 Jantung dan Pembuluh Darah

7 Kebidanan dan Kandungan

15 Penyakit Kulit dan Kelamin

19 Telinga Hidung dan Tenggorokan

C. DATA PELAYANAN DAN PEMANFAATAN PELAYANAN

Keberadaan ruangan di IGD

Keberadaan Ketenagaan dan Sertifikat

Sistem Manajemen di IGD

6 Hotline Khusus UGD

_____ orang _____ orang

Hasil pemanfaatan pelayanan IGD

2. Pelayanan Rawat Jalan :

Jenis Pelayanan Rawat Jalan :

Pemanfaatan Pelayanan Rawat Jalan

Jumlah Kunjungan Pasien

3. Pelayanan Rawat Inap/Intensif

Jenis pelayanan rawat inap / intensif dan jumlah tempat tidur :

Pemanfaatan Pelayanan Rawat Inap dan Pelayanan Intensif

Jumlah Hari Perawatan BOR ALOS

Ketenagaan di Pelayanan Intensif

Siapa Penanggung jawab pelayanan intensif :

4. Pelayanan Penunjang Medis

No Jenis Pelayanan Keberadaan Penanggung jawab pelayanan Waktu Pelayanan

Hasil pemanfaatan pelayanan penunjang medis

3 Alat Hemodialisis Jumlah alat yang berfungsi : _________

Jumlah total perawat : Jumlah perawat terlatih

Tahun 2012 : Tahun 2013 : Januari – April

3 Jumlah tenaga ___________ orang

6. Pelayanan Kamar Operasi dan VK

Hasil Pemanfaatan Pelayanan Kamar Operasi dan VK

D. DATA PERALATAN DAN FASILITAS

18 Bed Side Monitor

22 SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography)

23 PET-CT (Positron Emision Tomography)

E. JENIS KEUNGGULAN (ALAT DAN TENAGA) DAN PELAYANAN KHUSUS

Sebutkan tenaga utama yang menjalankan pelayanan unggulan tersebut :

Pemanfaatan Pelayanan Unggulan

Apakah rumah sakit memiliki pelayanan khusus : 1. Ya 2. Tidak

No 10 Kasus Rujukan Terbanyak Jumlah

10 kasus rujukan terbanyak yang diterima oleh rumah sakit 2013

No 10 Kasus Rujukan Terbanyak Jumlah

10 kasus rujukan terbanyak yang diterima oleh rumah sakitJan-Mei 2014

No 10 Kasus Rujukan Terbanyak Jumlah

10 kasus yang dirujuk oleh rumah sakit 2012

10 kasus yang dirujuk oleh rumah sakit 2013

10 kasus yang dirujuk oleh rumah sakitJan-Mei 2014

G. GAMBARAN KEMAMPUAN PELAYANAN YANG BISA DITANGANI RUMAH SAKIT

Developmental disorder of speech and language unspecified

Developmental disorders of scholastic skills, unspecified

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Vomiting associated with other psychological disturances

BEDAH KEPALA LEHER

ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Anda mungkin juga menyukai

_ orang _ orang