Sistim Rujukan Pasien

Diabetes Melitus
 Tujuan Pembelajaran

• Dapat mendiskusikan akses layanan

kesehatan, struktur layanan kesehatan
dan sistem rujukan di Indonesia.
• Mengetahui indikasi untuk merujuk
pasien DM dengan masalah kesehatan
yang kompleks
 Dasar Hukum Sistim Rujukan

• UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

• UPermenkes No 425/Menkes/Sk/VI/2006 tentang
Pedoman Kebijakan Dasar Balai Kesehatan Masyarakat
• Permenkes nomor 532/MENKES/PER/IV/2007 Tentang
Organisasi dan Tata Kerja Balai Besar Kesehatan U
Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
• Permenkes Nomor 340 /Menkes/Per/2010
tentang Klasifikasi RS
• Kepmenkes Nomor 374/Menkes/SK/V/2009 tentang
Sistem Kesehatan Nasional
• KepDirjen Binkesmas N0 HK.03.05/BI.4/921/2008
 DM dengan Masalah Komplikasi

Iindonesian IDMPS 2007

 Retinopati Diabetik

• Setiap tahun 12.000-24.000 orang

kehilangan penglihatannya karena diabetes.

• Diabetes adalah penyebab utama kebutaan

baru di masyarakat

• Usia 20-74 tahun.

From CDC Facts Sheet 2007

 Komplikasi Diabetes

DM penyebab utama gagal Risiko amputasi kaki 15-

ginjal; 44% kasus baru di 40 kali lebih besar pada

2005. penderita diabetes.

From CDC Facts Sheet 2007
 Estimasi Biaya Diabetes di US

200
174
180
160
132
140
116
120
B illions

92 Total
100 Direct
80 Indirect
58
60
40
40
20
0
2002 2007
From CDC Facts Sheets from 2002 and 2007
 Sebagian Penderita Diabetes tidak
mencapai Target Pengobatan

• Kendala-kendala pencapaian target :

– Pendapatan
– Pengetahuan kesehatan
– Stress akibat Diabetes
– Depresi
– Tanggung jawab keluarga

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1):S11.
 Sebagian Penderita Diabetes tidak
mencapai Target Pengobatan
• Memperbaiki strategi:
– Tepat / cocok secara budaya, dan mendukung
Edukasi Pengelolaan Diabetes Mandiri / DSME
– Bekerja sama dengan tim diabetes ( Contohnya
Ahli gizi, Spesialis Jiwa, dll )
– Perubahan dalam obat-obatan
– Rujukan

DSME = Diabetes self-management education

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2012. Diabetes Care 2012;35 (Suppl 1):S11.
 Indikasi Merujuk Pasien DM

• Tdk tercapainya target yg diinginkan dengan

kombinasi OAD yg maksimal

• Adanya Komplikasi Kronik yg baru

• Komplikasi terlalu kompleks utk dikelola

• Hipoglikemia berat/kurangnya kewaspadaan

• Ketoasidosis & Hiperosmolar Non Ketotik

 Kerjasama Multidisiplin Penting
dalam pengelolaan DMT2

• Dikoordinir oleh Dokter ( physicians )

• Anggota Tim, a.l:
– Perawat
– Ahli gizi
– Apoteker
– Ahli Kesehatan Jiwa
• Bekerja sama dengan pasien dan
keluarga pasien
 Dasar Hukum

• Dokter atau dokter gigi dalam melaksana

kan praktik kedokteran mempunyai kewa-
jiban merujuk pasien ke dokter atau dokter
gigi lain yang mempunyai keahlian atau
kemampuan yang lebih baik, apabila
tidak mampu melakukan suatu
pemeriksaan atau pengobatan.

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Pasal 51

 Sistem Kesehatan Nasional

• SKN : Terdiri dari dua subsistem

• Upaya Kesehatan Masyarakat
• Upaya Kesehatan Perseorangan

Strata 3

Strata 2

Strata 1
UKM UKP
Rujukan Dalam Upaya Meningkatkan
Kualitas Kesehatan
Perlu Standarisasi dan Pembenahan
Sistem Rujukan
RESTRUKTURISASI PELAYANAN KESEHATAN
Sistem Kesehatan di Provinsi

Tertiary

Secondary Rujukan -
Kewenangan

Primary Care

Tertiary Care Self Care

Implementasi Sistem Rujukan

Restrukturisasi pelayanan Kesehatan

Regionalisasi Pelayanan Kesehatan

Regionalisasi Sistem Rujukan

Rujuk Balik Sistem Rujukan

Rujukan SOP di beberapa level Pelayanan Kesehatan

Persiapan Regulasi Sistem Rujukan

Sosialisasi media

Alur rencana sistem rujukan

Pengaturan alur pembinaan yankes rujukan Provinsi

 Jumlah Puskesmas di Indonesia

Description 2009
Total of Public Health Centers 8.737
Public Health Centers with Inpatient
2,958
Ward
Total of Sub Public Health Center 22.650
Total of Integrated Health Post (
266.827
Posyandu) for maternity and children
Total of Integrated Health Post for NCD
3.314
(Posbindu-PTM) *

Directorate General of Community Health, MoH RI * 2011

 Jumlah Rumah Sakit di Indonesia

General Specific
Description Total
Hospital Hospital
Local
524 89 613
government
Army / Police 129 4 133
Other Dept. /
6 69 75
BUMN
Private 517 371 888
All hospital 1176 533 1709

Directorate General of Medical Services, MoH RI, 2009

 Profesi Kesehatan di Indonesia

N
General Practitioners 11,276 (80.000)
Internist 2,404 (2,595)
Endocrinologist (adult)* 70 (77)

Nurses 19,726
Mid-wife 5,271

Directorate General of Medical Services, MoH RI, 2009. Indonesian society of Endocrinologist 2011
 Sistem Rujukan Regional Pelayanan Kesehatan
Provinsi (Sistem Kesehatan Provinsi Menurut SK
Gubernur)

PUSK
PUSK PUSK
RS RUJUKAN PUSK
REGIONALISASI
1 RING 2
RS RUJUKAN PUSK
RS RUJUKAN REGIONALISASI DTP
JABAR 2 PISK
PUSK PONED
6
PONED
RS
Rujukan
TIPE A RSD &
RS RS
swasta
RS RUJUKAN swasta
RS RUJUKAN
REGIONALISASI
REGIONALISASI
5
3
RS KELAS
PUSK
PUSK C&D
RS RUJUKAN PONED
PONED
REGIONALISASI PUSK
4 DTP
PUSK
RING 1
RS KELAS B + PENDIDIKAN + DOKTER
PELAYANAN RS KELAS B
RUJUKAN REGIONAL MASKIN
KESEHATAN
PRIMER
Regionalisasi Pelayanan Kesehatan
 Identifikasi Faskes Pelayanan
Gate Keeper
RUMAH SAKIT (Poliklinik Kelas D) LABORATORIUM KESEHATAN
Rumah Sakit Umum Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Khusus Laboratorium Kesehatan Masyarakat
Rumah Sakit Bergerak Laboratorium Biomedik (EIJKMAN)
Rumah Sakit lapangan PRAKTIK PERSEORANGAN NAKES
KLNIK Pratama dan IUtama Praktik dr/drg/Spesialis/Gigi Spesialis
Klinik Spesialis Praktik Keperawatan
Klinik Paliatif Praktik Kebidanan
Klinik CTKI Praktik Fisioterapis
Klinik 24 Jam PANTI REHABILITASI KESEHATAN
BALAI KESEHATAN NAPZA
BPFK Psikososial
BKPM Psikogeriatri (panti werdha)
BKMM FASYANKES PENUNJANG :
Balai Kes.Olah Raga Masyarakat Apotik
BTKL Bank Jaringan
BLK Ambulans
Balai Litbangkes UTD
Balai Tradkom KANTOR KESEHATAN PELABUHAN
Balai Kesehatan Ibu Anak SENTRA PENGEMBANGAN PENELITIAN DAN PENGOBATAN
TRADISIONAL
Balai Kesehatan Jiwa
PUSKESMAS LABORATORIUM TEKNISI GIGI
Non Perawatan (Pustu, Polindes)
Perawatan HOME CARE
 Management of Chronic Disease Program
(PROLANIS)

Gate-
keeper

Prescription Manager
Family
Doctor
PROLANIS

Monitoring Consultant

Info Askes, edisi Mei 2010

 Alur Layanan (ASKES)

Peserta
Rujukan
Layana
Kesehatan
Primer

Rumah Sakit
Emergency

Farmasi
Peresepan Obat

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Primer sebagai Pintu Gerbang

 Program Pengelolaan Penyakit (DMT2)

Mengapa DMT2:
“big trigger” utk penyakit kronik
lainnya.
Mulai Juni 2010
Hospital
(Dokter
- Database peserta Peserta - Comprehensive & Continued Care
Specialis)
- Keg. mengingatkan peserta Penyakit Kronik (Guidelines Evidence Based)
- Promosi kesehatan (Media) DMT2 (terapi - Rujukan
- Edukasi • Kendali
- Club utk peserta
individual) - Monitor status kesehatan rujukan
- Peresepan obat kronik • Mentor &
konsultan
utk GP

- Evaluasi status kesehatan dan feedback

- Biaya Layanan Kesehatan
- Workshop utk Dokter Keluarga (DM Type2)
PT Askes (Persero) Oleh Endokrinolog.
Dokter Keluarga

Guideline DM
ORGANISASI PROFESI
PERHIMPUNAN ENDOKRINOLOGI INDONESIA (PERKENI)”
“PERHIMPUNAN (PERKENI)
 Pengelolaan Diabetes Mellitus

Primary Secondary Tertiary

Prevention Prevention Prevention

Dagogo-Jack S. J Natl Med Assoc. 2002;94: 549-60.

 Alur Sistem Rujukan

Puskesmas
Puskesmas Puskesmas Pembantu

RS DAERAH RS DAERAH

RS HASAN SADIKIN

Rawat jalan rawat Inap

Sistem rujukan yang sudah di terapkan di daerah Jawa Barat

 Alur Sistem Rujukan Balik

Puskesmas Puskesmas PKM Pembantu

RS DAERAH RS DAERAH
RSS RS Swasta

PT ASKES
RS HASAN SADIKIN FK UNPAD
(S1,Sp,Sp2)
RUJUKAN MEDIS
RUJUKAN KESEHATAN
RUJUKAN MANAGEMENT
Alur Sistem Rujukan

PKM PKM PKM Pembantu

RS DAERAH RS DAERAH

RS HASAN SADIKIN

Rawat jalan rawat Inap

 Standar Puskesmas
Pelayanan PTM (Penyakit Tidak Menular)
Sumber Daya Manusia
• Untuk dapat melaksanakan pelayanan PTM terintegrasi di
puskesmas diperlukan SDM yang kompeten, terdiri dari
– 1 (satu) orang dokter umum, terlatih PTM terintegrasi, Practical
approach to Lung Health (PAL), ACLS, GELS.
– 1 (satu) orang perawat, terlatih BTCLS, GELS,
– 1 (satu) orang Bidan, terlatih GELS,
– 1 (satu) orang sarjana kesehatan masyarakat, terlatih surveilans
– 1 (satu) orang ahil gizi (minimal D3)
– 1 (satu) orang penata kesehatan lingkungan
– 1 (satu) orang fungsional penyuluh kesehatan masyarakat
– 1 (satu) orang opoteker
– Serta tenaga pendukung sesuai dengan kebutuhan puskesmas
 Pedoman Standar Pengelolaan Penyakit
Berdasarkan Kewenangan
Tingkat Pelayanan Kesehatan
Diagnosis PPK 1 PPK 2 PPK 3
Tanpa komplikasi,
Tanpa komplikasi, TIDAK TERKENDALI
DM Tipe 2 TIDAK TERKENDALI dengan 1 OHO → pengelolaan
dengan 1 OHO Tanpa komplikasi, TERKENDALI
rujuk dengan 2 OHO
rujuk balik
Tanpa komplikasi, Tanpa komplikasi, Terkendali
TIDAK TERKENDALI TIDAK TERKENDALI Rujuk
dengan 1 OHO dengan 1 OHO → pengelolaan balik
rujuk BERKOMPLIKASI & TERKENDALI dg 2
OHO
DM Tipe 2 TANPA KOMPLIKASI & TERKENDALI
dengan Insulin
BERKOMPLIKASI & TERKENDALI dg
Insulin → dikelola 1 bulan
Bila tidak terkendali
rujuk ke PPK 3
Pengelolaan
Hipertensi Terkendali → Pengelolaan
Hipertensi krisis
Esensial rujuk balik
rujuk
 Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN

PRIMER SEKUNDER TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit (RSUP Dr. Hasan Sadikin)

Dalam RS Kab/Kota)

Tanpa komplikasi,
TERKENDALI dengan
1 obat hipoglikemik
oral (OHO)
NIDDM (4)
Standar Kompetensi
Dokter KKI 2006
 Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN

PRIMER SEKUNDER TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit (RSUP Dr. Hasan Sadikin)

Dalam RS Kab/Kota)

Tanpa komplikasi, Tanpa komplikasi,

TIDAK TIDAK
TERKENDALI TERKENDALI
dengan 1 OHO RUJUK dengan 1 OHO
Pengelolaan

Tanpa komplikasi,
RUJUK BALIK TERKENDALI
dengan 2 OHO
 Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN

PRIMER SEKUNDER TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit (RSUP Dr. Hasan Sadikin)

Dalam RS Kab/Kota)

Tanpa komplikasi, Tanpa komplikasi,

TIDAK TIDAK
TERKENDALI TERKENDALI
dengan 1 OHO RUJUK dengan 1 OHO
Pengelolaan

- BERKOMPLIKASI & TERKENDALI dg 2 OHO

- TANPA KOMPLIKASI & TERKENDALI
dengan Insulin
- BERKOMPLIKASI & TERKENDALI dg Insulin
 Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN

PRIMER SEKUNDER TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit (RSUP Dr. Hasan Sadikin)

Dalam RS Kab/Kota)

- TANPA KOMPLIKASI
& TERKENDALI
dengan Insulin
Dikelola selama 1 bulan

RUJUK TIDAK
TIDAK TERKENDALI
TERKENDALI
Pengelolaan

RUJUK BALIK TERKENDALI

 Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN

PRIMER SEKUNDER TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit (RSUP Dr. Hasan Sadikin)

Dalam RS Kab/Kota)

-BERKOMPLIKASI &
TERKENDALI
dengan OHO/ Insulin

Dikelola selama 1 bulan

RUJUK TIDAK
TIDAK TERKENDALI
TERKENDALI
Pengelolaan

RUJUK BALIK TERKENDALI

 Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN

PRIMER SEKUNDER TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit (RSUP Dr. Hasan Sadikin)

Dalam RS Kab/Kota)

Hipoglikemi TERKENDALI

1. TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS

2. TERAPI PENDAHULUAN
3. RUJUK SEGERA HIPOGLIKEMI
(3B)
Standar Kompetensi
RUJUK BALIK Dokter KKI 2006
 Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN

PRIMER SEKUNDER TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit (RSUP Dr. Hasan Sadikin)

Dalam RS Kab/Kota)

3A
RUJUK
KOMPLIKASI KOMPLIKASI TIDAK
AKUT (KAD) AKUT (KAD) TERKENDALI
DALAM
Pengelolaan
48 JAM
1. TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS TERKENDALI
2. TERAPI PENDAHULUAN
3. RUJUK SEGERA
TERKENDALI

RUJUK BALIK
 Diabetes Mellitus Tipe 2

LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN LAYANAN KESEHATAN

PRIMER SEKUNDER TERTIER

(Dokter Spesialis Penyakit (RSUP Dr. Hasan Sadikin)

Dalam RS Kab/Kota)

3A
RUJUK
KOMPLIKASI KOMPLIKASI TIDAK
KRONIS KRONIS TERKENDALI
DALAM
Pengelolaan
2 BULAN
1. TEGAKKAN DIAGNOSIS KLINIS TERKENDALI
2. TERAPI PENDAHULUAN
3. RUJUK SEGERA
TERKENDALI

RUJUK BALIK
 Pencegahan & Pengendalian Diabetes
Berbasis Komunitas

• Fokus pada upaya pencegahan, menggunakan berbagai

sumberdaya di masyarakat sehingga tercipta lingkungan yg
mendukung, perubahan perilaku, dan berorientasi kesehatan
masyarakat.
• Masyarakat sebagai agen-agen pelaksana dengan partisipasi
sumber daya yang baik yg tersedia.
• Intervensi dg berbagai cara, bertujuan utk membuat
perubahan perilaku di masyarakat maupun perorangan
• Bersifat terintegrasi dan menyeluruh (faktor risiko, penyakit,
layanan, disiplin ilmu, tingkat pencegahan & pengobatan )
dan tidak terbatas pada setting layanan kesehatan saja

Indonesian Ministry of Health 2012

 Intervensi dan Strategi
•Social status Enabling Strong

Diabetics Prev. and Control Network

Social •Age Community
Structure

Coordinating Diabetic’s Programs

•Gender Action
Organization and

Advocacy Diabetic
Community
•Geographic Intervention Enhancing
Social
Environment •Work place
RF Major NCD’s

Environment
Surveillance of

•Housing
•School POSBINDU
PTM Strengthening
•Smoking
Lifestyle •Diet Community

’ s Policy
•Phys.Activity Skills
•Stress Secondary and
Primary Strengthening
Prevention Health Workers
•Bld. pressure
Skills
•Cholesterol
Physiology
•Overweight
•Bld. Glucose Reorienting
Health Services
INFORMATION Diabetics

Surveillance Health Promotion Health Management Community Participation

NCD = noncommunicable diseases Indonesian Ministry of Health 2012
Main Program: POSBINDU PTM
( Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Menular )
(Integrated Health Centres of Diabetic Risk Factor Prevention & Control)

• Kegiatan Kesehatan yg teintegrasi di Layanan Kesehatan

Primer terhadap faktor risiko utama Diabetes (Obesitas,
Kolesterol, Hipertensi, Hipergllikemia, Makanan yg tidak
sehat, kurangnya olehraga, dan merokok)
• Partisipasi masyarakat dalam deteksi dini, meningkatkan
kewaspadaan masyarakat dan keterampilannya dalam
pencegahan dan pengendalian faktor risiko diabetes.
• Kegiatan deteksi dini & konseling yg terintegrasi terhadap
faktor risiko, yang sesuai dengan kegiatan rutin pada
masyarakat setempat.
• Target Kelompok Masyarakat yang aktif
• Populasi Target Usia 20 keatas
Indonesian Ministry of Health 2012
Bina Upaya Kesehatan

RS PUSKESMAS
BBKPM/
SPESIALISTIK BKPM KOMUNITAS
SUBSPESIALISTIK

AREA PELAYANAN
SPESIALISTIK
UKP
 Fungsi Balkesmas

• Memberdayakan Masyarakat untuk mencegah dan

mengatasi masalah kesehatan masyarakat tertentu
1
• Membantu organisasi induknya memberikan bimbingan
teknis kepada sarana pelayanan kesehatan secara berjenjang
sesuai bidangnya

2, 3 • Mengembangkan jejaring kemitraan dan koordinasi dengan

institusi terkait dalam mengatasi masalah kesehatan
masyarakat tertentu

• Menyelenggarakan pelayanan kesehatan strata kedua

sesuai bidangnya
4,5 • Menyelenggarakan penelitian dan pelatihan teknis masalah
kesehatan sesuai bidangnya
 Simpulan

• Sumberdaya untuk penapisan dan pengelolaan

diabetes dapat ditemukan pada Kelompok
POSBINDU PTM, Layanan Kesehatan Primer, Klinik
Swasta dan Rumah Sakit.
• Dokter di Layanan Kesehatan Primer berfungsi
sebagai gate keeper terhadap Layanan Kesehatan
lainnya.
• Rujukan mungkin diperlukan untuk suatu keadaan yg
kompleks atau emergensi