Sistem Jaminan Sosial Nasional

Natanael Untario
Singkatan-singkatan ini sering
kita dengar..

SJSN
BPJS
JKN
 1. SJSN
• SJSN (Sistem Jaminan Sosial Nasional) : tata cara
penyelenggaraan program Jaminan Sosial
• Jaminan Sosial adalah bentuk perlindungan sosial
untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat
memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak.
• UU No.40 tahun 2004 tentang SJSN

Intinya:
sistem untuk menjamin kehidupan
rakyat yang baik
 Jaminan Sosial ada 5
1. Jaminan Kesehatan;
2. Jaminan Kecelakaan Kerja;
3. Jaminan Hari Tua;
4. Jaminan Pensiun; dan
5. Jaminan Kematian
 2. BPJS
• Badan Penyelenggara Jaminan Sosial: yang
menyelenggarakan SJSN
• Dibagi 2:
1. BPJS Kesehatan
2. BPJS Ketenagakerjaan
• UU No. 24 tahun 2011 tentang BPJS
 3. JKN
• Jaminan Kesehatan Nasional: bagian dari SJSN
yang terkait dengan kesehatan
• Asuransi Kesehatan Sosial bersifat WAJIB
• Dasar: UU No.40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional
 Kenapa ada asuransi?

Kenapa harus ada SJSN?

 Manfaat Asuransi
• mengurangi resiko masyarakat menanggung
biaya kesehatan dari kantong sendiri (out of
pocket)
• jumlah sulit diprediksi
 Kenapa harus SJSN?
• Premi asuransi komersial relatif tinggi
• Manfaat yang ditawarkan umumnya terbatas.
 Prinsip JKN
• Kegotongroyongan
• Nirlaba (non profit oriented)
• Keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas,
efisiensi, dan efektivitas
• Portabilitas
• Kepesertaan bersifat wajib
• Dana amanat
• Hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial
Bagaimana Sistemnya?
 1. Siapa saja pesertanya?
• setiap orang, termasuk orang asing yang
bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia,
yang telah membayar iuran
• Dibagi 2:
1. PBI (Penerima Bantuan Iuran): fakir miskin,
orang tidak mampu
2. Non-PBI: sisanya
 Beberapa definisi
• Pekerja : adalah setiap orang yang bekerja
dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam
bentuk lain.
• Pemberi Kerja : orang perseorangan, pengusaha,
badan hukum, atau badan lainnya yang
mempekerjakan tenaga kerja,
atau
penyelenggara negara yang mempekerjakan
pegawai negeri dengan membayar gaji, upah,
atau imbalan dalam bentuk lainnya.
 2. Bagaimana cara mendaftar?
Pergi ke kantor BPJS setempat
(Malang: Jl. Tumenggung Suryo No. 44)
Kota lain cari sendiri ya..

• PBI: pemerintah yang mendaftarkan

• Pemberi Kerja: mendaftarkan pekerjanya
• Pekerja: mendaftarkan diri sebagai pekerja
• Lainnya: ya daftar aja -_-”
 3. Beneran wajib daftar?
• Kepesertaan dilakukan secara bertahap
A. 1 Januari 2014
• PBI Jaminan Kesehatan
• Anggota TNI/Polri (+ keluarga)
• Peserta Askes (+ keluarga)
• Peserta Jamsostek (+ keluarga)
B. Sisanya? Paling lambat 1 Januari 2019
 4. Pembayarannya bagaimana?
• PBI: pemerintah
• Peserta Pekerja Penerima Upah: dibayar oleh
pemberi kerja & pekerja
– Pekerja penerima upah: PNS, TNI, Polri, Pejabat
Negara, Pegawai Pemerintah non PNS, Swasta,
lain2
• Sisanya: bayar sendiri
• Dibayarkan paling lambat tgl 10 tiap bulan
 5. Berapa premi/iuran nya?
• pasal 16, Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan
Kesehatan
• Berbeda untuk Pekerja dan non Pekerja
• Pekerja:
– 5% dari gaji: 3% oleh pemberi kerja, 2% oleh pekerja
– Sudah termasuk keluarga (max 5 orang)
– Penambahan anggota keluarga? @1%
• Lainnya:
– Kelas III : Rp.25.500
– Kelas II : Rp.42.500,
– Kelas I : Rp.59.500,
 6. Kalau memang sakit harus
bagaimana?
SISTEM RUJUKAN!

• Awal daftar akan ‘dialokasikan’ ke salah 1

yankes primer
• Harus kesitu kalo sakit? YA IYALAH
• Kalau perlu baru dirujuk ke yankes tingkat 2
yang bekerja sama dgn BPJS
 7. Kalo nggak cocok sama yankes
primernya?
• Bisa ganti
• Setelah 3 bulan
• Bisa ajukan complaint ke BPJS
Contoh kartu peserta
 8. Nasibnya asuransi swasta?
• 1 orang dapat menggunakan >1 macam
asuransi
• Terkait dengan hal-hal di luar cakupan JKN
(top up):
– Kelas VIP/VVIP
– Penambahan obat, dll
 Itu tadi sebagai peserta.
Kalo kita sebagai tenaga kesehatan
bagaimana?
 1. Bekerja sama dengan BPJS
PRIMER: SEKUNDER
• Praktek mandiri dokter • RS
umum • Klinik utama
• Klinik pratama • Praktek spesialis…. (?)
• Praktek bidan
• Puskesmas
• RS pratama
 2. Gajinya bagaimana?
1. Primer:
sistem KAPITASI
– Berapa harga kapitasi? Tidak jelas
– Contoh:
• Setiap dokter menangani 2.000 orang
• Setiap orang dihargai Rp. 5.000,-
• Jadi tiap bulannya dokter mendapat uang: 2000 x 5000
= Rp. 10.000.000,-
– Cukup gak cukup harus cukup
 Masih gaji…
(soalnya penting!) ($_$)
2. Sekunder:
Sistem INA CBG (Indonesia Case Base Groups)
– Mempunyai 1077 kode CBG (789 ranap dan 288)
dengan 3 tingkat keparahan
– Setiap penyakit dapat kategori & tarif sendiri
– Masih terus direvisi
 3. Tampaknya menarik
Bagaimana proses kerjasamanya?

Rekredensialing
Seleksi &
Kontrak Monitoring & Pemanjangan
Kredensialing
kontrak
 Seleksi?

Kontrak
Kesepakatan
Tarif
Kredensialing
Analisa
Kebutuhan
Profiling
Mapping
 Mapping

Data fasilitas kesehatan

PENGELOMPOKAN:
dari: Nama, alamat, jenis,
berdasarkan jenis
PT Askes, Kemenkes, status kerjasama untuk
berdasarkan status masing2 daerah
Jamsostek, Puskes TNI,
kerjasama
Posdokke Polri, Dinkes
 Profiling

Data mapping
Data profil pelayanan
faskes (kepemilikan,
hari pelayanan,
jumlah pasien) Kapasitas pelayanan

PENGELOMPOKAN:
berdasarkan jenis
VALIDASI
REKAPITULASI
 Analisa Kebutuhan
Fasilitas Kesehatan

• Data mapping
• Profil
• Jumlah peserta
PROSES • Kebutuhan
• Prediksi penambahan jumlah jumlah faskes
• PENGELOMPOKAN:
• Demografi
• Geografi
• Ketersediaan faskes per wilayah
• Lokasi peserta

INPUT OUTPUT
 Kredensialing & Rekredensialing
Kebutuhan
penambahan faskes
Faskes yang mendaftar
untuk kerjasama Hasil Kredenialing
Faskes yang ingin (Kategori A – D)
melanjutkan

Pengajuan
permohonan
Verifikasi
Form elf assessment
Survei lapangan
Entri & Persetujuan
 Kesepakatan Tarif

Dasa asosiasi,
faskes lulus Analisa untuk angka
kredensialing, tarif tarif
perda, tarif standar Negosiasi dengan Tarif hasil
Kemenkes, angka kabupaten / provinsi kesepakatan
utilisasi Penyampaian
pemanfaatan kepada faskes
pelayanan
Memangnya apa efek SJSN?
 PEDANG BERMATA DUA
sangat bergantung pembiayaan &
pelaksanaan

Baik

Buruk
 Efek Baik
1. Sistem rujukan berjalan baik
– Efisiensi biaya
– Mengurangi medical error
– Mutu yankes meningkat
– Pemerataan penghasilan
2. Pemerataan nakes
3. Kebutuhan nakes dapat dihitung → acuan
penerimaan jumlah mahasiswa
4. Waktu kerja nakes teratur
5. Kesejahteraan masyarakat (& nakes)
 Efek Buruk
1. Sistem rujukan kacau
2. Sengketa antar nakes
3. Pelayanan buruk
4. Tuntutan malpraktek meningkat
5. Kesejahteraan nakes terpuruk
6. Hilangnya 1 generasi nakes baru
 Kondisi Era SJSN

Pre-SJSN
80—90% umum SJSN
10% PKM/Askes 80-90% BPJS
10% umum
 Alternatif Praktek?
• Tidak termasuk dalam cakupan JKN:
– Klinik estetik
– Klinik khitanan
– Klinik herbal
– Klinik akupuntur
– Klinik alternatif lainnya (tapi jangan tongfang)
 BPJS
Badan Pelaksana Jaminan Sosial

vs

Banyak Pasien Jasa Sedikit

?
 JKN adalah pedang bermata dua
yang pelaksanaannya harus dikawal

Siapa lagi yang bisa mengawalnya

kalau bukan kita?
 SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH