BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS

Nama : Ny.Z (No. RM : 511140 )

Umur : 19 tahun 3 bulan

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Lubuk Sikaping

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Tanggal Masuk : 04 Juli 2019

3.2 ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari sebelum masuk

rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pada perut kanan bawah sejak 3 hari SMRS.

Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah dengan pergerakan.

Awalnya pasien mengeluhkan nyeri pada daerah sekitar pusat, kemudian

berpindah ke kanan bawah.

Mual ada, muntah tidak ada.

Nafsu makan menurun sejak 3 hari SMRS.

BAB (+) dan BAK (+) dalam batas normal.

 Demam tidak ada. Riwayat demam tidak ada.

Sebelumnya pasien dirawat di RS di Lubuk Sikaping karena keluhan yang sama.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat hipertiroidisme, sejak 9 bulan yang lalu, hingga kini rutin

mengonsumsi obat Thyrozol 1 x 20 mg

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan serupa

Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi :

Pasien seorang ibu rumah tangga

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis:

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda vital : Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 86x/ menit

Respirasi : 21x / menit

Suhu : 36,9˚C

Vas :5

- Kepala : Normocephali, bentuk simetris

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+

 - Leher : Terdapat massa di leher depan yang ikut bergerak saat menelan,

bruit (-)

Thorax :

Paru

- Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-)

- Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

- Auskultasi : vesikular, Rh (-/-), Wh (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Iktus Cordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus teraba 1 jari lateral LMCS RIC V

- Perkusi :

o Batas atas : RIC 2 sinistra

o Batas bawah : RIC 4 sinistra

o Batas kanan : linea parasternalis dextra

o Batas kiri : 1 jari lateral LMCS RIC V

- Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

status lokalis

Genitalia eksterna

- Inspeksi : tidak diperiksa

Anal-perianal
 - Inspeksi : tidak diperiksa

Ekstremitas atas/bawah

- Akral hangat, perfusi <2 detik, edem pretibia -/-

Status Lokalis

Regio Abdomen:

- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultasi : Bising usus (+)

- Palpasi : muscle rigid (-), nyeri tekan titik Mc Burney(+), rebound

tenderness (-), defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba.

- Perkusi : timpani, pekak hepar (+)

- Rovting sign: (-)

- Blumberg sign: (-)

- Psoas sign: (+)

- Obturator sign: (-)

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab darah rutin

Hasil pemeriksaan laboratorium

Darah Rutin ( Julii 2019):

Hb : 13,2gr/dl (12-14 gr/dl)

Leu : 10.110/mm3 (5.000-10.000/mm3)

HT : 39,4 % (37-43)
 Trom : 343.000 /mm3 (150-400ribu/mm3)

Kesan: Leukositosis ringan

1.5 SKORING

The Modified Alvarado Score Skor

Gejala Perpindahan nyeri dari ulu hati ke 1
perut kanan bawah
Mual-Muntah 1
Anoreksia 1
Tanda Nyeri di perut kanan bawah 2
Pemeriksaan Leukositosis 2
Lab
Total 7

Interpretasi skor alvarado:

- Skor 7-8 : dipertimbangkan mengalami apendisitis akut

3.6 DIAGNOSIS

- Susp Apendisitis akut

- Hipertiroid

3.7 ANJURAN PEMERIKSAAN

- Rontgen foto thoraks

- USG Abdomen

3.8 TERAPI

Pasien disiapkan:

Informed consent
Konsul ke Bagian Penyakit Dalam

IVFD RL 8 jam/kolf

Ceftriaxon 2 x 1 g

Ranitidin 2 x 50 mg

Metronidazole 3 x 1

Pada pasien direncanakan:

Laparoscopy Appendectomy

Post Op

- Infus RL 40 gtt/i

- Inj Ceftriaxone 2x1 gr

- IV Metronidazol 1 fl

- Ketorolac 1 amp

- Pronalges supp 2

- Puasa sampai flatus

3.8 PROGNOSIS

- Quo ad Vitam : Bonam

- Quo ad Sanam : Bonam

- Quo ad Fungsionam : Bonam