Manajemen cairan pada Sindrom Distress Pernapasan Akut : Sebuah tinjauan

narasi

Jean I. Keddissi, MD, FCCP, Houssein A. Youness, MD, FCCP, Kellie R. Jones, MD, FCCP, Gary
T. Kinasewitz, MD

Sindrom Distress Pernapasan Akut atau Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) tetap
menjadi sumber utama morbiditas dan mortalitas di unit perawatan intensif modern (ICU).
Kemajuan besar dalam pemahaman dan pengelolaan kondisi ini dibuat dalam dua dekade terakhir.
Penggunaan ventilasi pasang surut rendah atau low vital ventilation adalah terapi mapan.
Manajemen cairan konservatif sekarang landasan bagi manajemen lain. Namun, masih banyak
yang harus dipahami dalam arena ini. Menilai status volume pada pasien ini mungkin menantang
dan alat yang tersedia untuk melakukannya jauh dari sempurna. Beberapa langkah-langkah yang
dinamis termasuk variasi tekanan nadi yang digunakan. USG dari paru-paru dan sistem vaskular
juga mungkin memiliki peran. Selain itu, jenis cairan untuk penatalaksanaan bila diperlukan masih
terbuka untuk diperdebatkan. Akhirnya, langkah-langkah pendukung pada pasien ini, ketika
rawatan ICU dan setelah discaj, tetap penting untuk kesembuhan yang adekuat.

Kata Kunci: cedera paru akut; penggantian cairan; ventilasi mekanik

PENGANTAR

Sejak deskripsi awal pada tahun 1967 oleh Ashbaugh et al. [1], Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) tetap menjadi tantangan serius dan sering di unit perawatan intensif modern.
Meskipun peningkatan besar dalam manajemen, mortalitas dan morbiditas terus menjadi
signifikan [2], dengan angka kematian 45% dalam bentuk berat [3]. Modalitas terapi yang lebih
baru yang diperlukan, yang membutuhkan pemahaman yang lebih baik tentang patofisiologi yang
mendasari serta penyempurnaan yang lebih baik dari alat-alat saat ini kita miliki. Salah satu
intervensi yang digunakan dalam pengelolaan pasien ARDS adalah terapi cairan. Terapi ini
menimbulkan dilema khusus sebagai pedang bermata dua. Di satu sisi, sering diperlukan pada
pasien dengan ARDS, terutama ketika ada bukti hipoperfusi. Di sisi lain, infus cairan dan
kelebihan volume yang dihasilkan menyebabkan edema paru dapat memperburuk kelainan
pertukaran gas yang sudah ada. Ulasan ini termasuk gambaran umum pengelolaan ARDS, dengan
fokus pada manajemen cairan. Kami meninjau patofisiologi yang mendasari dan efeknya pada
gerakan cairan melintasi membran kapiler- alveolar, serta uji coba besar yang membahas terapi
cairan optimal dalam sindrom ini.

DEFINISI DAN GAMBARAN KLINIS

Setelah dua dekade menggunakan Konsensus Konferensi 1994 Amerika / Eropa definisi [4] ARDS
yang direvisi diambil [3]. Dikenal sebagai definisi Berlin, hal itu mewajibkan ARDS berkembang
dalam waktu 1 minggu dari gejala klinis dikenal, dengan kekeruhan radiografi bilateral. Kekeruhan
paru tidak harus berhubungan hanya untuk gagal jantung sistolik atau overload cairan. Diukur pada
PEEP ≥ 5 cm H2O, tingkat kelainan pertukaran gas yang digunakan untuk mengklasifikasikan
sindrom sebagai ringan (200 <PaO 2 / FIO 2 ≤ 300), sedang (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200), atau berat
(PaO2/FiO2 ≤ 100). Ventilasi noninvasif mungkin dalam kelompok ringan. Istilah Acute Lung
Injury (ALI), yang mengacu pada bentuk ringan dari ARDS, telah dihapus dari definisi baru.

Perkiraan kejadian yang sebenarnya dari ARDS bervariasi dari waktu ke waktu, sebagian
karena perubahan definisi dan / atau kurangnya penerapan definisi tersebut. Menggunakan definisi
1994, sebuah penelitian kohort Skandinavia melaporkan kejadian 17,9 kasus ALI dan 13,5 kasus
ARDS /100.000 (penduduk referensi ≥15 tahun) [5]. Sebuah studi kohort berbasis populasi di
Washington diperkirakan ARDS terjadi pada 64 kasus / 100.000 orang-tahun, sedangkan ALI
terjadi pada 86 kasus / 100.000 orang-tahun [6]. Insiden ARDS / ALI dapat menurun, karena
penurunan ARDS didapat di rumah sakit, tapi konfirmasi tren ini diperlukan [7]. Manajemen yang
lebih baik dari faktor pendorong seperti sepsis dan strategi ventilasi lebih bijaksana yang
menghindari barotrauma dan volutrauma juga dapat menambah penurunan dalam insiden ini.
Akhirnya, sindrom ini tidak dilaporkan pada negeri dengan tingkat ekonomi rendah, karena
kurangnya sumber untuk mendapatkan gas darah arteri dan rontgen dada. (8).

Sepsis adalah penyebab paling umum dari ARDS, dengan 40% kasus sepsis
mengembangkan sindrom [9, 10]. Etiologi lainnya termasuk pneumonia, syok, operasi besar, dan
trauma.

Secara klinis, sindrom ini ditandai dengan onset cepat kegagalan pernafasan hipoksemia
dalam konteks kondisi yang mendasari predisposisi. Hipoksemia biasanya cukup berat untuk
memerlukan ventilasi mekanis invasif. Infiltrat radiografi bilateral yang hadir, sering tidak bisa
dibedakan dari yang terlihat di edema paru kardiogenik [11]. CT paling sering mengungkapkan
konsolidasi dengan pengisian alveolar, terutama di zona tergantung [12]. Pada stadium lanjut,
kekeruhan interstitial dengan formasi bula dapat berkembang. Komplikasi mungkin termasuk
hipertensi pulmonal, gagal ventrikel kanan [13], dan pengembangan pneumotoraks [14].

Patofisiologi

Tekanan hidrostatik dan onkotik pada dinding kapiler mengatur gerakan cairan antara kapiler dan
ruang interstitial, seperti yang dijelaskan oleh persamaan Starling:

QF = KF [(PC-PI)-σ(πC-πI)] (Gambar 1)

di mana Q F adalah aliran melintasi membran, K F adalah r koefisien filtrasi kapiler, P C adalah
tekanan hidrostatik kapiler, PI adalah tekanan hidrostatik interstitial, σ adalah koefisien refleksi
onkotik, π C adalah tekanan osmotik koloid kapiler, dan π I adalah tekanan osmotik interstitial
koloid.

Tekanan-tekanan ini mendikte arah dan jumlah gerakan cairan. Secara umum, gaya total
ultrafiltrasi pada akhir arteriol kapiler paru, sedangkan reabsorpsi biasanya terjadi pada akhir
venular. Akumulasi cairan dalam interstitium akan dihapus oleh sistem limfatik. Selain itu,
persimpangan ketat antara sel-sel epitel alveolar biasanya bertindak sebagai penghalang mencegah
banjir alveolar.

Berdasarkan hal di atas, peningkatan tekanan hidrostatik kapiler atau gangguan pada
integritas membran alveolar-kapiler (dengan peningkatan permeabilitas) dapat mengakibatkan
banjir interstitial dan alveolar. ARDS adalah contoh yang terakhir, ditandai dengan edema alveolar
/ banjir yang terjadi di hadapan tekanan hidrostatik kapiler normal. Sel-sel I tipe datar (biasanya
membuat sampai 90% dari luas permukaan alveolar) terluka. Sel-sel tipe II yang cuboidal,
biasanya lebih tahan terhadap cedera, akhirnya akan berdiferensiasi menjadi tipe sel I, memulihkan
arsitektur alveolar yang normal jika ARDS menghilang [13]. Hasil cedera membran dalam jumlah
besar, protein cairan dan plasma akan bocor ke dalam ruang alveolar, dengan formasi berikutnya
membran hialin. Penghapusan cairan dari ruang alveolar juga terganggu.

Sel-sel inflamasi aktif, terutama makrofag dan neutrofil, menumpuk di interstitium. Sitokin
proinflamasi, termasuk Interleukin (IL) -1 β, IL-8, dan tumor necrosis factor (TNF) - α, juga
dilepaskan ke dalam paru-paru [15, 16] dan diperkirakan memainkan peran dalam respon seluler
dan cedera mikrovaskuler serta kegagalan organ ekstra paru terlihat pada ARDS [16].

Aktivitas surfaktan dan komposisi juga dipengaruhi, sehingga menyebabkan tegangan

permukaan tinggi dan kolaps alveolar [17], penurunan kepatuhan paru-paru [18], gangguan
pertukaran gas, dan peningkatan tekanan arteri paru [19, 20]. Peradangan interstitial dan fibrosis
menjadi temuan patologis yang dominan hari 7. Dalam subset dari pasien, fibrosis paru
berkembang. Tampaknya kehadiran fibrosis seperti erat berkorelasi dengan kematian pada ARDS
didirikan [21].

Manajemen umum

Pengakuan dan pengobatan etiologi yang mendasari, seperti infeksi, harus selalu menjadi prioritas.
Selain itu, nutrisi yang cukup dan profilaksis terhadap peristiwa tromboemboli harus
dipertimbangkan [22].

Ventilasi mekanik

Sebagian besar pasien ARDS membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik, terutama
untuk memperbaiki hipoksemia berat yang dihadapi dalam pengaturan ini. Perhatian khusus harus
diberikan pada volume tidal untuk menghindari cedera paru diinduksi ventilator.

Berdasarkan studi ARDSNet besar (861 pasien) [23], membandingkan volume tidal dari
12 dan 6 mL / kg berat badan diprediksi (tekanan plateau ≤ 50 vs ≤ 30 cm dari H 2 O), volume
tidal yang rendah sekarang dianggap sebagai standar perawatan pada pasien dengan ARDS. Dalam
studi ini, angka kematian lebih rendah pada kelompok perlakuan dengan 6 mL / kg (31,0% vs
39,8%, p = 0,007). Dalam model babi untuk edema paru, volume tidal yang rendah (6 mL / kg)
dikaitkan dengan air paru ekstravaskuler rendah (EVLW), yang diukur dengan metode indikator
ganda, dibandingkan dengan volume tidal dari 12 mL / kg [24].

Menganalisis data dari sembilan percobaan acak, Amato et al. [25] menemukan bahwa
tekanan mengemudi, didefinisikan sebagai rasio dari volume tidal dan kepatuhan sistem respirasi,
berkorelasi terbaik dengan kelangsungan hidup di ARDS, bahkan pada pasien yang menerima
ventilasi pelindung. Hal ini menunjukkan bahwa tekanan mengemudi mungkin target terapi yang
lebih baik dalam uji coba masa depan.
 Penggunaan volume tidal yang rendah dapat menyebabkan retensi CO2 dan asidosis
respirasi. Hiperkapnia permisif ini dapat dikelola dengan tingkat pernapasan yang lebih tinggi.

Positive End Expiratory Pressure (PEEP) digunakan terutama untuk meningkatkan

oksigenasi, dengan meningkatkan kapasitas residual fungsional, mencegah saluran udara kecil dan
alveoli dari kolaps, sehingga meningkatkan pencocokan ventilasi-perfusi (V / Q) [26-28].
Pengaruh PEEP pada EVLW yang diukur dengan termodilusi transpulmonal tampaknya ringan
atau diabaikan [29]. Efek samping yang berhubungan dengan PEEP terutama depresi sirkulasi dan
barotrauma.

Beberapa percobaan dilakukan untuk menentukan apakah tingkat yang lebih tinggi dari
PEEP terkait dengan hasil yang lebih baik [30-32]. Tidak ada perbedaan kematian terlihat dalam
uji coba ini, menunjukkan bahwa PEEP terendah terkait dengan oksigenasi yang diterima dan
saluran udara tekanan dapat digunakan. Namun demikian, panduan 2016 Surviving Sepsis
Campaign sarankan menggunakan PEEP tinggi daripada PEEP rendah pada orang dewasa dengan
ARDS sedang sampai berat yang diinduksi sepsis (rekomendasi lemah, kualitas bukti moderat )
[33].

Akhirnya, percobaan terbaru menunjukkan hasil yang lebih buruk dengan strategi yang
termasuk perekrutan paru-paru dan dititrasi PEEP menurut kepatuhan sistem pernapasan
dibandingkan dengan strategi PEEP rendah [34].

Gambar 1 : Keseimbangan normal daya Starling. Secara tipikal, jumlah kecil cairan ditapisa ke dalam
ruang insterstitial dan dibuang oleh system limfatik.
Posisi tengkurap

Penggunaan posisi tengkurap pada ARDS sedang sampai berat menghasilkan pada perbaikan
oksigenasi [35, 36]. Alasan untuk perbaikan ini tidak jelas [16, 37, 38], tetapi mereka mungkin
termasuk peningkatan volume paru-paru dengan penurunan jumlah atelektasis dan fraksi shunt,
baik V / Q mismatch, dan pelepasan efek jantung berat pada paru-paru kiri. Menariknya, sebuah
studi kecil menemukan bahwa indeks EVLW diukur dengan teknik transpulmonal termodilusi
meningkat setelah tengkurap (12,7 ± 4,7 vs.14.8 ± 7,8 mL / kg), namun peningkatan itu tetap tidak
ada relevansi klinis [39].

Meskipun studi sebelumnya tidak menunjukkan efek pada kematian [40, 41], percobaan
lebih baru pada pasien dengan ARDS berat (PaO 2 / VIO 2 < 150 mm Hg) menunjukkan lebih
rendah kematian 28-hari ketika posisi tengkurap digunakan untuk setidaknya 16 jam berturut-turut
[42]. Berdasarkan itu, bukti saat ini mendukung penggunaannya dalam ARDS berat, termasuk
pasien dengan ARDS diinduksi sepsis dan PaO 2 / FIO 2 < 150 mm Hg [33].

Terapi suportif lainnya

Inhalasi Nitric Oxide (iNO), vasodilator kuat, meningkatkan ketidakcocokan ventilasi-perfusi,

dengan peningkatan tergantung dosis oksigenasi [43]. Dalam model hewan kecil dari ALI, iNO
mengurangi pembentukan edema sekunder untuk resusitasi cairan [44]. Penggunaannya dalam
ARDS dievaluasi dalam beberapa uji klinis [45-48]. Hasil ini konsisten dengan peningkatan
oksigenasi, tanpa efek yang kuat pada kematian. Seperti halnya terapi penyelamatan lainnya, iNO
dapat dipertimbangkan pada pasien dengan hipoksemia refraktori, mengingat potensi efek
samping dan fakta bahwa manfaat apapun mungkin waktu yang terbatas.

Iloprost, sebuah prostasiklin analog yang stabil, meningkatkan pertukaran gas pada pasien
dengan ARDS dan hipertensi pulmonal [49]. Namun, tidak seperti iNO, iloprost tidak melemahkan
edema paru-paru pada model ovin yang cedera paru-paru [50].

Penggunaan steroid dalam ARDS tetap salah satu isu paling kontroversial. Selama
beberapa dekade terakhir, penelitian telah mencapai kesimpulan yang berbeda ketika menilai efek
pada kematian [51-55]. Pedoman terbaru dari Society of Critical Care Medicine dan European
Society of Intensive Care Medicine menyarankan penggunaannya pada pasien dengan awal
moderat untuk ARDS berat (PaO 2 / VIO 2 < 200 mm Hg dan dalam waktu 14 hari dari onset)
(rekomendasi bersyarat, kualitas bukti moderat ) [56]. Manfaat yang mungkin harus ditimbang
terhadap potensi efek samping, termasuk infeksi dan kelemahan neuromuskular.

Extracorporal Membrane Oxygenation (ECMO) menggunakan sirkuit ekstrakorporeal

untuk langsung mengoksidasi dan menghapus CO2 dari darah [57]. Hal ini dapat digunakan
sebagai terapi penyelamatan pada pasien dengan ARDS berat, tapi uji coba terkontrol kurang
menunjukkan manfaat kelangsungan hidup yang jelas. Sebuah uji coba internasional
menunjukkan bahwa pada pasien dengan ARDS sangat berat, kematian 60-hari itu tidak signifikan
lebih rendah dengan ECMO dibandingkan dengan strategi ventilasi mekanik konvensional yang
termasuk ECMO sebagai terapi penyelamatan [58]. Studi lebih lanjut diperlukan untuk
menentukan peran potensial ECMO di ARDS.

Osilasi ventilasi frekuensi tinggi, memberikan volume tidal yang sangat kecil pada tingkat
yang sangat tinggi, dipelajari di ARDS. Berdasarkan percobaan menunjukkan bahwa dalam ARDS
sedang sampai berat, aplikasi awal tidak mengurangi, dan dapat meningkatkan, mortalitas di rumah
sakit; penggunaannya tidak dapat direkomendasikan dalam ARDS [59].

Blokade neuromuskuler di ARDS menghasilkan peningkatan oksigenasi. Sebuah

percobaan Perancis 2010 menemukan bahwa penggunaan awal Cisatracurium pada ARDS berat
(onset dalam waktu 48 jam) meningkatkan kelangsungan hidup 90 hari tanpa meningkatkan
kelemahan otot [60]. Studi lebih lanjut diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini dan untuk
menentukan apakah manfaat kelangsungan hidup ini terlihat dengan agen memblokir
neuromuskuler lainnya.

Klirens edema tergantung pada transportasi Na aktif, dengan air mengikuti gradien Na [61].
Edema paru hidrostatik, klirens cairan biasanya maksimal atau submaksimal dalam mayoritas
pasien dibandingkan dengan ARDS [62]. Oleh karena itu, meningkatkan pemindahan cairan dari
ruang udara pada ARDS adalah modalitas terapi lain yang menarik. Proses ini dapat diregulasi
oleh katekolamin-dependen dan mekanisme independen [63], termasuk beta-2 agonis adrenergik.
Sebuah uji coba secara acak kecil menemukan bahwa mengobati pasien ALI / ARDS dengan
salbutamol intravena menghasilkan air paru-paru lebih rendah dan tekanan plateau [64]. Namun,
dalam sidang jaringan ARDS lain, aerosol albuterol (5 mg, setiap 4 jam sampai 10 hari)
dibandingkan dengan plasebo saline pada pasien dengan ALI [65]. Tidak ada peningkatan hasil
klinis terlihat dengan albuterol dalam percobaan ini. Oleh karena itu, penggunaan rutin beta2-
agonis pada pasien ini untuk tujuan tunggal clearance edema alveolar tidak dapat
direkomendasikan.

Manajemen cairan dan tahap respon

Manajemen cairan pada ARDS adalah masalah yang rumit dan halus. Sering, pasien ini
membutuhkan pemberian cairan, seperti dalam kasus-kasus sepsis atau syok septik. Namun,
patofisiologi yang mendasari tekanan normal edema paru membuatnya jelas bahwa pemberian
cairan dapat meningkatkan tekanan atrium kiri dan vena pulmonal, dapat memperburuk banjir
alveolar, menurunkan PaO 2 / VIO 2; Oleh karena itu, perlu dilakukan dengan pemantauan ketat
dari pertukaran gas dan parameter hemodinamik. Di sisi lain, penelitian menunjukkan bahwa
hipotensi diinduksi, disertai dengan penurunan curah jantung dan aliran darah paru (seperti yang
terlihat selama syok hemoragik), hasil dalam peningkatan alveolar dan ruang mati fisiologis [66].
Hal ini menyebabkan memburuknya pertukaran gas, dengan peningkatan terutama di PaCO2.
Selain itu, terapi dan / atau kondisi yang mengakibatkan penurunan tekanan arteri paru, seperti
pengobatan vasodilator untuk hipertensi paru, biasanya meningkatkan shunting intrapulmonary
dan memperburuk hipoksemia [67]. Hal ini menunjukkan bahwa mempertahankan status volume
yang memadai pada pasien ini adalah yang terpenting.

Penentuan akurat status cairan intravaskular dan sejauh mana gangguan fungsi jantung
kontribusi untuk masalah oksigenasi sulit diperoleh secara klinis. X-ray dada dan gas darah nilai
terbatas untuk mengukur edema paru [68]. Menyeimbangkan dua prioritas yang bersaing (perfusi
jaringan dan oksigenasi jaringan) seringkali menantang. Oleh karena itu, menemukan rasio
tekanan volume- intravaskular optimal dengan risiko-manfaat terbaik adalah sulit.

Status volume yang optimal

Volume intravaskular optimal mempertahankan perfusi jaringan yang memadai dan

meminimalkan banjir alveolar. Secara teoritis, jika pasien ARDS disimpan kering, peningkatan
status paru termasuk pertukaran gas berpotensi menghasilkan hasil yang lebih baik. Bahkan,
beberapa penelitian retrospektif mengatakan bahwa ini adalah kasusnya [69-72]. Alsous et al. [69]
menunjukkan bahwa pada pasien dengan syok septik, minimal 1 hari dari keseimbangan cairan
negatif dalam 3 hari pertama dikaitkan dengan kelangsungan hidup yang lebih baik ketika
disesuaikan dengan usia, skor APACHE II, skor SOFA pada hari 1 dan 3, dan kebutuhan untuk
ventilasi mekanis. Lima pasien juga memiliki ARDS / ALI pada hari ke 3 [69]. Dalam analisis
retrospektif lain satu dekade sebelumnya, Humphrey [70] menemukan bahwa menurunkan
pulmonary artery wedge pressure (PAWP) dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup
pada ARDS. Menggunakan analisis regresi logistik, Simmons et al. [71] menemukan hubungan
antara berat badan dan keseimbangan cairan negatif dan kelangsungan hidup di ARDS. Studi
observasional lain berdasarkan data prospektif yang dikumpulkan menemukan bahwa pemberian
cairan yang berlebihan pada pasien ARDS terkait trauma dikaitkan dengan peningkatan mortalitas
[72]. Variabel independen dalam penelitian ini termasuk demografi, skor keberatan, waktu tunda
cedera-masuk, 24 jam pertama transfusi, septik dan komplikasi kegagalan organ. Studi ini tidak
prospektif acak dan termasuk pasien dengan definisi yang berbeda dari ARDS.

Satu percobaan prospektif dan acak terkontrol dibandingkan dengan strategi manajemen
cairan liberal pada 1000 pasien dengan ALI [73]. Pasien secara bersamaan diacak untuk menerima
kateter paru-arteri atau kateter vena sentral. Manajemen didasarkan pada empat variabel: tekanan
vena sentral (CVP) atau PAWP, tergantung pada tugas kateter, ada atau tidak adanya syok,
oliguria, atau sirkulasi yang tidak efektif. Cairan, diuresis, atau agen inotropik yang digunakan
untuk mencapai variabel yang diinginkan. Selama 7 hari pertama, rata-rata keseimbangan cairan
kumulatif adalah -136 ± 491 mL pada kelompok strategi-konservatif dan 6992 ± 502 mL pada
kelompok strategi-liberal ( p < 0,001). Dibandingkan dengan strategi liberal, strategi konservatif
telah meningkatkan indeks oksigenasi, skor cedera paru, dan jumlah hari bebas ventilator. Tidak
ada perbedaan syok, penggunaan dialisis, atau hasil utama dari 60 hari kematian (25,5% pada
kelompok strategi konservatif vs 28,4% pada kelompok strategi liberal,, p = 0,30). Selain itu,
persentase pasien yang menerima vasopressor tidak berbeda secara signifikan antara kedua
kelompok. Secara keseluruhan, ia merasa bahwa hasil ini mendukung penggunaan strategi
manajemen cairan konservatif pada pasien dengan ALI.

Menilai status volume / responsif cairan

CVP / PAWP

CVP dan PAWP yang secara tradisional telah digunakan untuk memandu manajemen cairan dalam
berbagai skenario klinis, termasuk ARDS. Namun, kita harus ingat bahwa hubungan antara
tekanan ini dan preload jantung adalah variabel [74]. Dan meskipun mengukur tekanan ini untuk
memandu terapi secara teoritis dapat menghasilkan perbaikan hasil, ada hubungan yang sangat
miskin antara CVP dan volume darah, dan CVP tidak memprediksi respon hemodinamik tantangan
cairan [75].

Meskipun ada keterbatasan kateter vena sentral (CVC) dalam pengaturan ini, Wheeler et
al. [76] membandingkan manfaat dan risiko bagi mereka dengan pulmonary-artery catheters
(PAC) pada ALI Terapi yang dipandu PAC tidak meningkatkan kelangsungan hidup atau organ
fungsi tetapi dikaitkan dengan komplikasi dari terapi dipandu CVC, terutama aritmia. Komplikasi
PAC lainnya termasuk emboli udara, kerusakan kateter dan perdarahan situs insersi. Hal ini
menunjukkan bahwa PAC tidak harus secara rutin digunakan untuk pengelolaan ALI.

Variasi tekanan nadi

Tekanan nadi atau pulse pressure (PP) adalah perbedaan antara sistolik dan tekanan diastolik, dan
itu mencerminkan stroke volume ventrikel. Variasi tekanan nadi (PPV) adalah perbedaan antara
maksimal (PPmax) dan nilai-nilai minimal (PPM) dibagi dengan nilai rata-rata selama siklus
pernapasan tunggal (Gambar 2). Pengukuran yang tepat membutuhkan volume tidal yang ≥ 8 mL
/ kg, kehadiran ritme sinus, dan tidak adanya pemicu spontan dari ventilator. Variasi ini selama
ventilasi tekanan positif diperkirakan tergantung pada posisi pasien pada kurva Frank- Starling,
dengan pasien responsif cairan berada pada bagian curam dari kurva. Pasien yang cairan responsif
diharapkan memiliki PPV signifikan dengan ventilasi mekanik (> 10-12%) [77]. Namun, nilai
pada pasien ARDS diperlakukan dengan ventilasi pelindung miskin, sebagian karena perubahan
tidak cukup dalam tekanan pleura [78]. Faktor-faktor lain yang membatasi kinerja termasuk
adanya aritmia atau adanya upaya pernapasan spontan.

Gambar 2 : Pulse Pressure Variation (PPV), maximal (PPmax) dan minimal Pulse Pressure (PPm)
Paru / USG vaskular sentral

USG paru-paru merupakan modalitas yang relatif baru untuk menilai EVLW, menggunakan gema
artefak (garis B) yang timbul dari garis pleura (Gambar 3), yang diyakini berasal dari penebalan
septum interlobular yang disebabkan oleh cairan [79]. Kehadiran garis B ini tidak dikatakan
prediksi dari PAWP [80]. Hal ini tidak mengherankan karena edema paru dapat hasil dari
kardiogenik serta etiologi nonkardiogenik. Di sisi lain, kehadiran pola reverbasi horizontal (garis
A) ditemukan untuk memprediksi PAWP rendah (≤18 mmHg) dengan sensitivitas dan spesifisitas
50% dan 93%, masing-masing [80].

Skor B-line (BLS) yang bertujuan untuk mengukur EVLW ditemukan berkorelasi dengan
skor EVLW radiologi pada pasien dirawat di unit perawatan intensif medis dan jantung [81]. Pada
pasien yang menjalani hemodialisis (HD), BLS diukur 1 jam setelah HD menurun 2,7 garis B
untuk setiap 500 mL dibuang ( p = 0,02) [82], menunjukkan bahwa USG paru-paru dapat
digunakan sebagai langkah diulang untuk mencari resolusi edema paru berhubungan dengan
hipervolemia. Dalam studi lain, pasien dengan edema paru altitud tinggi ditemukan memiliki BLS
lebih tinggi dibandingkan dengan subyek kontrol (31 ± 11 vs 0,86 ± 0,83), dan saturasi oksigen
mereka menurun 0,67% untuk setiap kenaikan satu titik di BLS ( p < 0,001 untuk kedua
perbandingan) [83].

Gambar 3 : USG paru menunjukkan garis B (panah putih) terhasil dari garis pleura (A), mengindikasi
kehadiran edema septal, yang ditemukan pada pasien ARDS dan edema pulmonal kardiogenik.
 Pada pasien ARDS, Zhao et al. [84] mengembangkan nilai USG paru-paru (LUS)
menggunakan metode 12-wilayah (anterior, lateral dan posterior; atas dan bawah; dinding dada
kanan dan kiri), dengan skor yang lebih tinggi menunjukkan kehilangan aerasi atau konsolidasi
paru. Dalam penelitian ini, LUS secara signifikan lebih tinggi pada hari 1 pada kelompok non-
survivor dibandingkan dengan kelompok yang selamat (20 ± 5 vs 15 ± 5, p = 0.022). Korelasi yang
signifikan juga ditemukan antara indeks LUS dan EVLW , skor cedera paru-paru , dan PaO 2 / FIO
2 ( r 2 = 0,906, 0,361, 0,472, p < 0,01). Dalam studi lain yang dilakukan pada 32 pasien dengan
syok septik dan ARDS, Caltabeloti et al. [85] menemukan bahwa perubahan aerasi dalam respon
pada pemuatan cairan awal dapat dideteksi dengan USG paru-paru. Hal ini menunjukkan bahwa
USG paru-paru mungkin memiliki peran dalam mengenali dan menghindari pemberian cairan
yang berlebihan pada pasien ini. Menilai peran yang dimilika USG vaskular , Allyn et al. [86]
mempelajari 45 pasien dengan ARDS / ALI. Mereka menemukan bahwa diameter vena cava
inferior (IVC), variasi selama siklus pernapasan, dan keregangan IVC tidak memprediksi toleransi
untuk keseimbangan cairan negatif (dinilai dengan kehadiran hipotensi, cedera ginjal akut, atau
kebutuhan untuk ekspansi cairan) .

Berdasarkan hal di atas, USG paru dapat menjadi alat samping tempat tidur yang nyaman
yang dapat digunakan untuk mendeteksi keberadaan EVLW dan untuk mengevaluasi septum
edema berikut pembuangan dan / atau administrasi cairan. Hal ini juga mungkin memiliki peran
dalam memprediksi mortalitas yang terkait dengan ARDS. Namun, studi lebih lanjut diperlukan
untuk memperjelas peran modalitas ini dalam membimbing terapi untuk populasi ini.

Extravascular lung water (EVLW)

Pengukuran EVLW telah disarankan untuk memandu manajemen cairan pada pasien dengan
ARDS, dan bukti menunjukkan bahwa klirens maksimal cairan alveolar mungkin terkait dengan
hasil klinis yang lebih baik [87]. Dibandingkan dengan pasien dengan edema paru jantung, pasien
dengan ARDS memiliki EVLW lebih tinggi dengan PAWP lebih rendah [88]. Indeks normal
EVLW adalah <7ml/kg dengan berat badan diprediksi dan 10 ml/kg dianggap sebagai batas
tertinggi yang normal. Jozwiak et al. [89] melaporkan bahwa EVLW dan indeks permeabilitas
pembuluh darah paru (diukur dengan kurva termodilusi, menggunakan perangkat Picco, PULSION
Medical Systems) merupakan faktor risiko independen untuk 28-hari kematian pada pasien dengan
ARDS. Namun, yang lain menemukan bahwa mengukur EVLW tidak membedakan pasien yang
bertahan hidup dari mereka yang tidak [90]. Selanjutnya, EVLW tidak berkorelasi dengan
oksigenasi, menunjukkan bahwa meskipun edema paru dan banjir hadir pada pasien ini, mungkin
tidak menjadi penyebab prinsip hipoksemia. Baru-baru ini, sebuah penelitian kecil oleh Hu [74]
menunjukkan bahwa menggunakan EVLW sebagai strategi untuk manajemen cairan pada pasien
dengan ARDS tidak berpengaruh pada kelangsungan hidup tetapi mengarah untuk menurunkan
durasi ventilasi mekanis dan penempatan di ICU dibandingkan dengan modalitas menggunakan
PAWP tersebut. Namun, menafsirkan pengukuran ini di samping tempat tidur mungkin tidak
mudah, dan studi prospektif besar menilai peran EVLW dalam pengelolaan ARDS masih kurang.

Jenis cairan

Studi untuk menilai jenis cairan yang optimal untuk digunakan secara khusus dalam ARDS masih
kurang. Dalam percobaan jaringan ARDS membandingkan strategi cairan konservatif dan liberal,
meskipun protokol yang ditentukan volume cairan yang akan diberikan, dokter bebas untuk
memilih jenis cairan termasuk: kristaloid isotonik, albumin, atau produk darah [73]. Hidroksietil
pati (HES, 6%) dibandingkan dengan 0,9% saline untuk resusitasi pada populasi besar ICU [91].
Studi ini tidak menentukan proporsi pasien dengan ARDS. Tidak ada perbedaan dalam mortalitas
90 hari terlihat antara kedua kelompok, tetapi lebih banyak pasien HES dibutuhkan terapi
transplantasi ginjal. Dalam meta-analisis dari pasien sakit kritis yang membutuhkan resusitasi
volume, HES dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian dan cedera ginjal akut [92]. Karena
itu, penggunaan HES tidak direkomendasikan karena masalah keamanan.

Dalam percobaan terbuka lain, pasien dengan sepsis berat diacak untuk menerima 20%
albumin dan cairan kristaloid atau cairan kristaloid saja [93]. Meskipun protokol tidak menentukan
proporsi pasien dengan ARDS, mayoritas (sekitar 80%) memerlukan ventilasi mekanik pada awal.
Pasien dalam kelompok albumin memiliki rata-rata tekanan arteri yang lebih tinggi dan
keseimbangan cairan bersih yang lebih rendah, tetapi kematian 28 dan 90-hari adalah serupa.
Dalam sebuah percobaan double-blind sebelumnya, 4% albumin dibandingkan dengan normal
saline untuk resusitasi cairan intravaskular dalam kelompok heterogen pasien ICU [94]. Hasil yang
sama (termasuk kematian) terlihat pada hari 28. Selain itu, tidak ada perbedaan kematian terlihat
dalam subkelompok pra-spesifik pasien dengan ARDS (RR 0,93, 0,61-1,41). Akhirnya, meta-
analisis besar tidak menemukan bukti bahwa koloid mengurangi risiko kematian dibandingkan
dengan kristaloid pada pasien dengan trauma, luka bakar, atau setelah operasi [95].
 Berdasarkan data tersebut, albumin tidak muncul untuk menjadi lebih unggul untuk
kristaloid dan HES harus dihindari saat pemberian cairan untuk pasien ARDS.

Transfusi darah bertujuan meningkatkan pengiriman oksigen. Pasien dengan syok septik
secara acak menerima transfusi ketika tingkat hemoglobin adalah 7 g/ desiliter atau kurang atau 9
g/desiliter atau kurang [96]. Sekitar 70% pasien menggunakan ventilasi mekanik pada awal, tetapi
tidak ada data spesifik yang diberikan adalah ARDS. Kematian pada hari ke 90 adalah serupa
antara kedua kelompok, menunjukkan bahwa strategi transfusi konservatif mungkin tepat pada
pasien dengan ARDS, setidaknya pada mereka yang didasari syok septik . Studi lain menemukan
bahwa pada pasien sakit kritis, strategi transfusi restriktif setidaknya sama efektif sebagai salah
satu liberal (mungkin superior), dengan pengecualian potensi infark miokard akut dan angina tidak
stabil [97]. Berdasarkan ini, strategi transfusi konservatif dikatakan adalah yang bagus untuk
populasi ARDS.

Prognosis dan hasil

Hasil dari pasien dengan ARDS terutama tergantung pada penyebab yang mendasari cedera paru-
paru. Kelangsungan hidup pada pasien yang didiscaj tampaknya terendah pada pasien dengan
sepsis dan tertinggi pada pasien dengan ARDS sekunder terhadap trauma [98]. Prediktor lain dari
kematian termasuk usia, tingkat keberatan hipoksemia, dan skor APACHE.

Secara historis, angka kematian berkisar antara 40% sampai 60%, dengan mayoritas
kematian yang berhubungan dengan sepsis dan disfungsi organ non-pernapasan [13]. Laporan
terbaru menunjukkan bahwa angka kematian mungkin menurun [23, 30, 31, 99]. Alasan untuk
perbaikan ini tidak sepenuhnya jelas, tapi mereka kemungkinan besar terkait dengan penggunaan
volume tidak yangrendah, perawatan suportif yang lebih baik, dan manajemen yang lebih baik
pada sepsis.
KESIMPULAN

ARDS terus menjadi tantangan utama yang dihadapi dokter perawatan kritis abad ke-21.
Kemajuan besar telah dicapai dalam beberapa tahun terakhir dalam memahami patofisiologi
sindrom ini, tapi menerjemahkan pengetahuan ini ke hasil yang lebih baik telah lebih sulit.
Penggunaan volume tidal yang rendah, dan posisi tengkurap pada kasus yang berat, adalah satu-
satunya intervensi diketahui efektif dalam mengurangi angka kematian.

Manajemen cairan dari pasien ini tetap merupakan wilayah ketidakpastian yang besar.
Prioritas yang sering bersaing (misalnya, hipoksia dan hipotensi) , membuat manajemen ini sangat
sulit dan berisiko. Secara umum, strategi cairan konservatif tampaknya menguntungkan, tanpa
efek samping utama. Oleh karena itu, kecuali resusitasi agresif diperlukan untuk mengembalikan
penurunan volume intravaskular, sebaiknya menjaga pasien ini pada sisi kering. Jika cairan
diberikan, kita harus terus memantau hemodinamik pasien, pertukaran gas, dan mekanik
pernapasan, baik untuk manfaat dan potensi efek samping. Di tangan yang berpengalaman, USG
paru-paru dapat memberikan bukti perburukan edema. Pressors dapat digunakan jika cairan tidak
dapat diberikan, terutama ketika pertukaran gas terbatas. Jenis optimal cairan tidak diketahui, tapi
tampaknya bahwa penggunaan HES harus dikecualikan karena risiko gagal ginjal. Kristaloid dapat
dianggap cairan pilihan pertama untuk resusitasi, kecuali ada indikasi spesifik untuk penggunaan
koloid. Akhirnya, karena tidak ada metode tunggal adalah cukup baik untuk membimbing cairan /
manajemen pressor, dokter harus menggabungkan beberapa klinis, laboratorium, dan parameter
radiografi untuk melakukannya.

Hal ini sangat menggembirakan bahwa kualitas uji klinis di ARDS telah meningkat selama
2 dekade terakhir. Namun, penelitian lebih lanjut masih diperlukan untuk meningkatkan
pemahaman kita tentang sindrom ini, terutama di arena manajemen cairan dan hemodinamik,
untuk menerjemahkan itu ke dalam hasil yang lebih baik.