CM 1.3.

1
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
RSUD SANGKULIRANG
Jl. Wana Bhakti Ds. Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang Kab. Kutai Timur Kode Pos 75684
Telepon 0853 4520 3003 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

Nama: (L/P) Tanggal :

Tgl Lahir :

FORM PENETAPAN DPJP Alamat : Jam :

Status : Asuransi lain Umum BPJS

Diagnosa Medis :

1. ...............................................................................

2. ...............................................................................

3. ...............................................................................

4. ................................................................................

DPJP : Tanda Tangan :

RAWAT BERSAMA (Diisi apabila dirawat bersama) TANGGAL

DPJP Utama :

DPJP 1 :

DPJP 2 :

DPJP 3

PERALIHAN DPJP UTAMA (Diisi bila pasien alih rawat)

DPJP Peralihan : Tanda Tangan :

Tanggal :

Alasan :

HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN