STATUS PSIKIATRI

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Jakarta, 16 Oktober 1966
Usia : 52 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jakarta Timur
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan terakhir : S1
Status pernikahan : Cerai
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk RSIJ : 16 Mei 2019
Tanggal pemeriksaan : 17 Mei 2019
Tempat wawancara : Bangsal Perawatan RSIJ Klender

RIWAYAT PSIKIATRI
 Autoanamnesis : Pada tanggal 17 dan 20 Mei di Bangsal
 Alloanamnesis : Pada tanggal 17 Mei kepada ayah pasien saat
berkunjung.

A. Keluhan Utama
Pasien merasa ada bisikan yang menyuruhnya untuk bersikap kasar dan
memukul ayahnya serta orang di rumahnya sejak 5 hari SMRS.

B. Keluhan Tambahan
Bicara kacau, marah tanpa alasan jelas, suka membanting barang – barang di
rumah dan tidak dapat tidur pada malam hari.

1
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien diantar oleh ayahnya ke RSJIK tanggal 16 Mei 2019 karena sejak 5
hari yang lalu pasien sering kasar dan memukul ayahnya. Keluhan ini awalnya
timbul sejak kurang lebih 2 bulan yang lalu.
Sejak dua bulan yang lalu, pasien mengaku mendengar suara bisikan-bisikan
yang menyuruhnya untuk menyakiti ayah dan keluarganya. Bisikan – bisikan
tersebut sangat mengganggunya terutama jika pasien melaksanakan ibadah shalat.
Ia merasa gangguan tersebut semakin kuat saat ia shalat sehingga pasien tidak
pernah lagi shalat. Selain mendengar suara bisikan yang menyuruh pasien untuk
memukul orang disekitarnya, pasien sering melihat bayangan hitam yang selalu
mengikutinya dan pasien beranggapan bahwa bayangan tersebut memiliki niat
jahat kepada dirinya. Ketika bayangan hitam tersebut muncul pasien merasa
ketakutan kemudian pasien mulai melempar barang – barang di rumah ke arah
bayangan tersebut. Tidak ada yang dapat melihat bayangan tersebut kecuali
pasien. Pasien merasa bayangan itu selalu mengikutinya.
Sekitar seminggu yang lalu, pasien mengaku ia merasa seperti berada di
neraka dan melihat bagaimana siksa api neraka. Ayahnya mengatakan bahwa
pasien diam saja di rumah dan sudah jarang bersosialisasi dengan tetangga di
lingkungannya. Karena menurutnya, tetangganya akan melakukan hal jahat untuk
mengambil harta miliknya. Pasien juga merasa bahwa ia sekarang sedang diguna-
guna oleh orang-orang yang iri terhadap dirinya termasuk ayahnya serta
keluarganya di rumah. Ia merasa bahwa semua orang dapat membaca isi
pikirannya tanpa harus ia berbicara.
Sekitar lima hari sebelum masuk rumah sakit, ayah pasien berkata bahwa ia
sering dicakar oleh pasien saat pasien marah. Pasien selalu mengatakan bahwa
ayahnya diikuti oleh bayangan hitam dan berniat mencelakainya. Hingga saat
masuk rumah sakit, pasien selalu merasa diikuti oleh bayangan tersebut dan
selalu mendengar bisikan yang tetap menyuruhnya untuk memukul keluarganya

2
di rumah. Pasien juga masih tidak mau beribadah bahkan pasien juga tidak mau
berpuasa. Pasien juga sering memukul dan menyakiti dirinya sendiri. Pasien juga
memiliki keluhan sulit tidur pada malam hari. Ia juga merasa bahwa kepalanya
sering pusing akibat ia sulit tidur. Ayah pasien mengatakan bahwa pasien juga
sering berbicara sendiri.
Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan mood seperti depresi,
perasaan senang yang berlebihan dan perasaan jengkel. Pasien tidak memiliki
riwayat trauma kepala atau kejang sebelumnya atau pun menggunakan zat
psikoaktif. Pasien merupakan perokok aktif dan sangat menyukai kopi. Pasien
dapat merokok sebanyak 10 batang sehari dan hanya mau minum obat jika
dicampur dengan kopi saja.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat Psikiatri Sebelumnya:
Perubahan yang signifikan ini sangat menonjol sejak 10 tahun yang lalu,
semenjak pasien diceraikan dan ditinggal oleh suaminya. Menurut ayah
pasien, pada pertengahan tahun 2009 pasien mulai sering berbicara
sendiri, sering marah tanpa sebab dan memukul orang di sekitarnya.
Kemudian tahun 2010 pasien dirawat di RSJIK dengan diagnosis
skizofrenia. Pasien sudah rutin mengonsumsi obat – obatan dari dokter,
namun akhir – akhir ini jadwal minum obat pasien tidak teratur.
 Riwayat penyakit medis umum:
Pasien tidak pernah menderita penyakit medis lain seperti kelainan
bawaan sejak lahir, kejang, penyakit jantung dan trauma kepala. Riwayat
darah tinggi, diabetes mellitus dan asma disangkal.
 Riwayat NAPZA :
Pasien tidak pernah mengonsumsi minum - minuman beralkohol dan
menggunakan obat obatan terlarang (NAPZA).

3
E. Riwayat Premorbid
1. Riwayat Perkembangan Pribadi
a. Masa prenatal dan perinatal
Menurut keterangan ayah pasien, selama kehamilan ibu pasien dalam
keadaan sehat, tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien
dilahirkan dalam keadaan cukup bulan dan lahir secara normal dibantu
oleh paraji. Pasien merupakan anak yang dikehendaki orangtuanya. Pasien
merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Tidak pernah ada sakit
kejang demam atau penyakit lainnya yang bermakna.
b. Masa kanak - kanak ( 0 – 3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien memiliki hubungan
yang sangat dekat dengan kedua orang tuanya. Tidak ada cacat bawaan
yang ditemukan. Perkembangan fisik pasien cukup baik, pola
perkembangan motorik tidak ada hambatan, seperti kebanyakan anak yang
normal. Ayah pasien lupa tentang detail masa kanak-kanak pasien. Tidak
ada riwayat kejadian trauma kepala dan kecelakaan saat itu, tidak ada
riwayat kejang yang muncul tiba–tiba. Pada usia ini pasien tidak pernah
dirawat di rumah sakit. Pasien aktif mengajak bicara orang-orang
disekitarnya.
c. Masa kanak-kanak pertengahan ( 3 – 11 tahun)
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Menurut ayah pasien, ia
merupakan orang yang pandai bergaul. Pasien mulai masuk sekolah dasar
(SD) ketika berusia 6 tahun. Pasien menyelesaikan sekolah dasarnya
selama 6 tahun. Tidak ada kesulitan dalam belajar dan intelektualnya
cukup baik. Pasien kehilangan ibunya saat berusia 9 tahun.
d. Masa kanak akhir dan remaja (11-18 tahun)
Pasien tumbuh di lingkungan sederhana. Pendidikan terakhir pasien
adalah S1. Hubungan pasien dengan orang-orang sekitarnya cukup baik.

4
 Pasien senang berteman dengan teman-temannya sebayanya. Hubungan
pasien dengan keluarganya baik. Tetapi pasien memang tipe orang yang
sedikit pendiam. Dalam perkembangan motorik dan kognitif pasien terlihat
sesuai dengan usianya dan dalam perkembangan kognitifnya tidak terlihat
adanya gangguan.
e. Masa Dewasa (>18 tahun)
Pasien adalah sosok yang pendiam namun mudah bergaul dengan
orang lain. Pasien merupakan seorang yang mandiri dan memiliki
pergaulan yang baik dengan keluarga, teman dan masyarakat.

2. Riwayat Pendidikan
 SD : Pasien menyelesaikan pendidikan SD hingga tuntas.
 SMP : Pasien menyelesaikan pendidikan SMP hingga tuntas.
 SMA : Pasien menyelesaikan pendidikan SMA hingga tuntas.
 Kuliah : Pasien menyelesaikan kuliahnya hingga tuntas.

3. Riwayat Pekerjaan
Sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu pasien bekerja sebagai karyawan di
suatu perusahaan tekstil di daerah Bekasi. Namun, pasien keluar dari
perusahaan tersebut dan memilih menjadi ibu rumah tangga setelah kurang
lebih 5 tahun bekerja.

4. Kehidupan Beragama
Pasien adalah seorang yang beragama Islam dan mengerti ajaran agama
Islam. Namun, pasien sudah jarang sekali mengerjakan sholat 5 waktu dan
mengaji semenjak pasien sakit.

5
 5. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Menurut keterangan keluarga, sebelum menderita sakit, pasien merupakan
pribadi yang mampu berinteraksi sosial di lingkungan sekitarnya. Pasien
sempat menikah sekitar tahun 1995. Kemudian pasien diceraikan oleh
suaminya dan ditinggalkan bersama kedua anaknya setelah kurang lebih 14
tahun menikah. Menurut keterangan sang ayah, mantan suami pasien pergi
dengan membawa harta simpanan pasien dan tidak pernah kembali lagi.
Pasien tidak pernah menikah lagi setelah bercerai.

6. Riwayat pelanggaran hukum

Pasien tidak pernah terlibat kasus hukum, pasien juga tidak pernah ditahan
atau dipenjara.

F. Riwayat Keluarga (Family Tree)

Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Dari sejak lahir, pasien
tinggal bersama kedua orang tuanya. Saat ini pasien tinggal bersama ayah dan
kedua anaknya. Ibu pasien telah meninggal sekitar 3 tahun yang lalu akibat
penyakit jantung. Dalam keluarga yang lain tidak ada riwayat kencing manis,
alergi atau penyakit berat lainnya. Pasien memiliki 2 orang adik yang masih
hidup hingga sekarang. Dari alloanamnesis, nenek pasien (ibu dari ibu pasien)
memiliki keluhan yang sama seperti pasien.
Pendidikan terakhir ayah dan ibu pasien adalah SMP, Ny. Y berpendidikan
terakhir SMA, Tn. D berpendidikan terakhir D3. Anak pertama pasien (Tn. P)
masih menempuh jenjang kuliah dan anak kedua pasien (Tn. B) masih duduk di
bangku SMA. Sedangkan pendidikan terakhir pasien sendiri adalah S1.

6
 Ny. T Tn. B
70 th 75 th

Tn. X Ny. A Ny. Y Tn. D

53 th 52 th 50 th 46 th

Tn, P Tn. B
22 th 20 th

Keterangan:
: Pasien
: Laki – laki
: Sudah meninggal
: Perempuan
: Bercerai

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak merasa dirinya sakit, ia hanya mengeluhkan bahwa ia sering
merasa pusing karena sulit tidur. Ia merasa bahwa ini semua akibat orang – orang
yang mau berbuat jahat kepadanya.

H. Impian, Fantasi dan Cita – cita Pasien

Pasien berharap jika bisikan dan bayangan yang selalu ia dengar dan lihat bisa
hilang. Pasien juga berharap jika orang – orang yang berniat jahat kepadanya agar
segera ditangkap.

7
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien merupakan seorang wanita berkulit kuning langsat yang
penampilannya terlihat sesuai dengan usianya, berbadan tidak terlalu
kurus dan tidak terlalu tinggi, rambut ikal berwarna hitam dan panjangnya
sebahu. Pasien dapat merawat diri dan kebersihan dengan cukup baik,
memakai baju kaos biru berlengan pendek, bercelana abu-abu pendek dan
menggunakan sendal jepit.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
 Sebelum wawancara : Pasien tampak gelisah sambil berbicara sendiri
 Selama wawancara : Pasien duduk, kontak mata kurang baik, bicara
volume kecil. Pasien cukup fokus dan mau menjawab pertanyaan yang
diajukan.
 Sesudah wawancara : Pasien tenang, sambil berbicara sendiri
3. Pembicaraan
 Cara berbicara : Spontan
 Volume berbicara : Kecil
 Irama : Teratur
 Kelancaran berbicara : Mudah menyusun kata
 Kecepatan berbicara : Normal
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersikap kooperatif terhadap pemeriksa.

B. Mood dan Afek

1. Mood : Hipotimia
2. Afek : Menumpul
3. Ekspresi Afek : Menyempit
4. Kesesuaian : Serasi

8
C. Gangguan Persepsi (Persepsi Panca Indera)
1. Halusinasi
o Auditorik : Pasien mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk
menyakiti keluarganya.
o Visual : Pasien melihat bayangan hitam dan sering berbicara
sendiri
2. Ilusi : Tidak ada.
3. Depersonalisasi : Tidak ada.
4. Derealisasi : Ada.

D. Gangguan Pikir
1. Arus Pikir
a. Kontinuitas : Asosiasi longgar, tangensialitas
b. Hendaya Bahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
a. Preokupasi : Tidak Ada
b. Waham : Waham kejar, thought broadcasting
c. Obsesi : Tidak ada
d. Kompulsif : Tidak ada
e. Fobia : Tidak ada

E. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

1. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)
2. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien mampu menyebutkan pemeriksaan dilakukan
siang hari dan tanggal pemeriksaan.
b. Tempat: Baik, pasien dapat menyebutkan bahwa saat ini sedang
berada di Rumah Sakit Jiwa Islam Klender Jakarta.
c. Orang : Baik, pasien dapat mengenali orang disekitarnya.

9
 3. Daya Ingat
a. Jangka panjang: Baik, pasien dapat menceritakan tentang masa SMA.
b. Jangka pendek: Baik, pasien dapat menyebutkan menu sarapannya.
c. Segera: Baik, pasien dapat menyebutkan 3 benda yang disebutkan
pemeriksa.
4. Kemampuan visuospasial: Baik, pasien dapat menggambar bentuk yang
pemeriksa minta.
5. Pikiran abstrak: Baik, pasien dapat menyebutkan persamaan meja dan
kursi.
6. Kemampuan menolong diri: Baik, pasien dapat makan, mandi dan
berganti pakaian sendiri.

F. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Kurang baik, pasien kurang dapat
bersosialisasi dengan pasien lainnya.
2. Uji daya nilai : Baik, pasien tahu hal yang benar dan salah.
(Misalnya, jika pasien menemukan dompet yang akan dilakukan oleh
pasien yaitu mengembalikan kepada pemiliknya).
3. Reality Test Ability (RTA): Terganggu

G. Tilikan : Derajat
Derajat 1 (Penyangkalan total terhadap penyakitnya).

H. Taraf dapat Dipercaya

Pemeriksa mendapat kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien ada yang
dapat dipercaya.

10
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Status generalis
 Keadaan umum : Tampak sehat
 Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
 Tanda vital
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Suhu : 37◦ C
- Nadi : 80 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
 Kepala : Normocephal
 Thorax : - Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/-
- Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Tidak ada kelainan
 Ekstermitas : Tidak ada kelainan

2. Status Neurologis
 Tanda rangsang meningeal : tidak ada
 Mata :
 Gerakan Baik : Kelumpuhan, nistagmus (-/-)
 Persepsi : Baik
 Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
 Rangsang Cahaya : Reaksi cahaya (+/+)
 Motorik
 Tonus : Baik
 Turgor : Baik
 Kekuatan : Baik
 Koordinator : Baik
 Refleksi : Baik

11
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
1. Pasien Ny. A berusia 52 tahun dating ke RS Jiwa Islam Klender dengan
keluhan sering mendengar bisikan sejak 5 hari SMRS.
2. Pasien juga bicaranya kacau, marah tanpa alasan jelas, suka membanting
barang – barang di rumah dan tidak dapat tidur pada malam hari.
3. Keluhan tersebut berawal sekitar 10 tahun yang lalu sejak pasien diceraikan
dan ditinggal oleh mantan suaminya.
4. Pasien sudah pernah dirawat di RSJIK pada tahun 2010 dengan diagnosis
skizofrenia dan rutin mendapat obat – obatan dari dokter.
5. Pasien memiliki riwayat sering mendengar bisikan, melihat bayangan hitam
dan berbicara sendiri (halusinasi visual dan auditorik).
6. Pasien merasa bahwa pikirannya dapat didengar oleh orang lain (thought
broadcasting).
7. Pada temuan status mental didapatkan mood pasien hipotimia, afek
menyempit, bicara berpindah dari satu objek ke objek lain yang tidak
berhubungan dan cenderung berputar, arus pikir pasien berupa asosiasi
longgar dan tangensialitas.
8. Tilikan pasien derajat 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya).

VI. FORMULASI DIAGNOSIS

 Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Dari riwayat penyakit dahulu tidak didapatkan riwayat kejang epilepsi
dan trauma kepala sehingga diagnosis gangguan mental organik (F00-F09)
dapat disingkirkan. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif misalnya
alkohol, opioid, kokain, stimulansia, halusinogen, hipnotik sedatif, dan
volatile agent sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat
psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada pasien ini ditemukan
gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik dan halusinasi visual, sehingga
digolongkan gangguan jiwa psikotik. Ditemukan juga gangguan isi pikir

12
 berupa waham. Gejala-gejala tersebut berlangsung lebih dari satu bulan
sehingga memenuhi kriteria umum dan diagnosis skizofrenia (F.20).
 Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis aksis II
 Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis aksis III
 Aksis IV : Masalah Psikososial dan Keluarga
Masalah keluarga diduga menjadi salah satu faktor pencetus gangguan yang
terjadi pada pasien, setelah pasien diceraikan dan ditinggalkan oleh mantan
suaminya.
 Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
o Skala GAF saat masuk: 58 (Gejala moderate, disabilitas sedang).
o Skala GAF saat ini : 70 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
o Skala GAF terbaik satu tahun terakhir : 58 (Gejala moderate, disabilitas
sedang).

Evaluasi Multiaksis
 Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Aksis II : Tidak ada diagnosis aksis II
 Aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III
 Aksis IV : Masalah keluarga
 Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global
o Skala GAF saat masuk : 58 (Gejala moderate, disabilitas sedang).
o Skala GAF saat ini : 70 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
o Skala GAF terbaik satu tahun terakhir : 58 (Gejala moderate, disabilitas
sedang).

13
VII. DIAGNOSIS
 Diagnosis Kerja : F20.0 Skizofrenia Paranoid
 Diagnosis Banding : F21 Skizotipal

VIII. PROGNOSIS
 Que ad Vitam : Dubia ad bonam
 Que ad Functionam : Dubia ad malam
 Que ad Sanationam : Dubia ad malam

IX. RENCANA TERAPI

1. Psikofarmaka
 Risperidon 2 x 2 mg
 Triheksifenidil 2 x 2 mg
 Clozapine 1 x 25 mg
2. Psikoterapi
a. Psikoterapi Edukatif
 Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus serta rencana pengobatan
selanjutnya.
 Terhadap keluarga
(a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan dan
prognosis.
(b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter, tidak
menghentikan minum obat tanpa seizing dokter), mendampingi
pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.

14
b. Psikoterapi Suportif
 Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga
atau teman dekatnya jika ada masalah.
 Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara teratur
dan sesuai petunjuk dokter.
 Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas produktif untuk mengurangi dan mengalihkan beban
pikirannya, seperti shalat dan membaca Al – Qur’an.
 Memberikan motivasi kepada pasien agar pasien belajar untuk
mengontrol emosinya agar tidak menimbulkan gejala yang semakin
berat.

15