SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Kepada
Yth. Ketua Acintyacunyata Speleological Club
JL. Kusumanegara 278 Kode pos 55171
Yogyakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................

Adalah orang tua/wali dari

Nama : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................

Menyatakan tidak keberatan atas keikutsertaan anak tersebut di atas dalam kegiatan
DIKLAT SPELEOLOGI NASIONAL XVIII ACINTYAÇÛNYÄTA SPELEOLOGICAL CLUB,
Kami juga turut bertanggung jawab atas keselamatan anak tersebut diatas. Demikian surat
pernyataan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.................................., ......... - ........ - 2017

Materai Rp. 6000

( ..........................................)