FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : : Nama Posyandu

Kabupaten/Kota : : Bulan
Puskesmas/Kecamatan : : Tahun
Desa/Kelurahan :

Kepemilik
NIK Panjang
an Buku IMD Cara Ukur ASI EksklusifF
(Nomor Berat Badan/
Anak Tanggal Jenis No Kartu Nama KIA/KMS Nama No Tlp/ Tgl
No Induk Badan NIK Ayah Alamat RT RW BB (kg) Tinggi
Ke Lahir Kelamin Keluarga Kependud anak Ayah HP Ayah Pengukuran
(BB) Lahir Badan
ukan) 1=YA 1=YA, (cm) 1=Telentang umur 0 umur 1
2=Tidak 2=Tidak 2=Berdiri bln bln
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Vitamin A Vitamin A
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Februari Agustus

umur 2 umur 3 umur 4 umur5 1=YA 1=YA

bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
(23) (24) (25) (26) (27) (28)
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
TTD
NIK Berat (Tablet
No Kartu (Nomor Badan Kepemilika Tinggi Lingkar
Kehamilan Tanggal Nama Ibu Nama Tanggal Berat Tambah
No Induk awal NIK Suami Alamat RT RW Badan Lengan
ke Lahir Keluarga Kependud Hamil hamil/Tri n Buku KIA Suami pengukuran Badan (kg) (cm) Atas (LiLA) darah)
1=YA,
ukan) mester I 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

rosi sedau
1 1 17 th 47 junaedi 8/21/2018 53 148 24 1
handayani dese

sedau
2 3 24 th suhaeli 42 m ramli 8/21/2018 48 148 23.5 1
dese
sedau
3 2 26 th yuliawati 45 a faesal 8/21/2018 51 150 24 1
dese
widia heri sedau
4 1 19 th 40 8/21/2018 51 148 23.5 1
oktavia setiawan dese
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 17
18
19
20
Keterangan
1. Kolom 9 : Jika tidak ada suami, isikan nama orang tua
2. Kolom 10 : Jika tidak ada suami, isikan NIK orang tua
 Jika YA, Jika YA,
brp butir brp butir
TTD TTD
diterima diminum

(19) (20)