PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UPT KECAMATAN TEON NILA SERUA
Jl. Haji Adam Malik – Layeni 97558

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ONISIMUS LEPERTERY, A. Md. Pd

NIP : 19601005 198403 1 023
NUPTK : 4337 7446 4530 0013
Unit Kerja : UPTD Kecamatan Teon Nila Serua
No Hp : +6281240906300
Alamat e-mail : onisimuslepertery@gmail.com

Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik dalam dokumen yang saya
lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya. Dan jika dikemudian
hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
hukuman sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Layeni, 30 Oktober 2017

Plt Kepala UPTD,

O. LEPERTERY, A. Md. Pd
NIP. 19601005 198403 1 023
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ONISIMUS LEPERTERY, A. Md. Pd

NIP : 19601005 198403 1 023
Pangkat/ Gol : Pembina IV/a

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya belum STRATA SATU (S1),
karena masih dalam perkuliahan.

Demikian surat pernyataan saya buat dan jika dikemudian hari ada terjadi
kesalahan dalam pernyataan ini, saya bersedia mengembalikan uang negara.

Layeni, 30 Oktober 2017

Yang Membuat pernyataan ini,

O. LEPERTERY, A. Md. Pd
NIP. 19601005 198403 1 023