Lampiram 4

SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PANWASKAB/KOTA.........*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PanwasKab/Kota……........*

berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota PanwasKab/Kota
…..Nomor…..tanggal…….
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu
dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu
Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat atas
Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang
Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas
Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota, Panitia
Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan
dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu:
1………
2………
3.dst
Dibuat di :…………………… :
Tanggal :…………………… :

Pendaftar,

(…………………………………..)
* diisi sesuai dengan daerah (
 Lampiram 5
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTAPANWASKAB/KOTA ……………….*

1. Nama : ……………………………………………….
2. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
3. Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………….
4. Pekerjaan / Jabatan : ……………………………………………….
5. Agama : ……………………………………………….
6. Alamat : ……………………………………………….
: ……………………………………………….
7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *)
b.Nama istri/suami *)

………………………………………….
8. Riwayat Pendidikan a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
e. ……………………………………………
9. Pengalamankerja a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
e. ……………………………………………
10. Pengalaman Organisasi a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………………………………………
d. ……………………………………………
e. ……………………………………………
11. Penghargaan yang pernah a. ……………………………………………
diperoleh terkait Kepemiluan b. ……………………………………………
(jika ada disertai photo copy c. ……………………………………………
bukti-bukti) d. ……………………………………………
e. ……………………………………………
12. Karya tulis terkait dengan a. ……………………………………………
kepemiluan (jika ada) b. ……………………………………………

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasKab/Kota
………………………………..
…………,……………………………,20….
Yang membuat pernyataan

(…………………………………)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan.
Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan.
 Lampiram 6

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Dengan ini menyatakan

1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari
keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima)
tahun pada saat mendaftarkan diri;
3. tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan
dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden,
Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan
Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikotapada pemilihan Presiden dan Wakil
Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur,
Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-
kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri.
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
5. bersedia bekerja penuh waktu;
6. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan
dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa
keanggotaan apabila terpilih;
7. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara
Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasKab/Kota …………*

Dibuat di : ............................
Tanggal : ............................

Pendaftar,

Materai
Rp. 6.000,-

(...........................)
* diisi sesuai dengan daerah
 Lampiram 7

SURAT KETERANGAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

Dewan Pimpinan Pusat / Wilayah / Daerah / Cabang…*)Partai…….menerangkan

bahwa:

Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Usia : …………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………

Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai……..yang bersangkutan tidak lagi

berstatus sebagai anggota Partai……..dalamjangka waktu 5 (lima) tahun terakhir
terhitung sejak tanggal…….Bulan…….Tahun…….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota PanwasKab/Kota
…………………………..
Dibuat di :…………………… :
Tanggal :…………………… :

Pendaftar,

(…………………………………..)

TANDAN TANGAN DAN CAP PIMPINAN

PARTAI POLITIK

(…………………………………..)
* diisi sesuai dengan daerah
 Lampiram 8
DAFTAR KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI
CALON ANGGOTA PANWASKAB/KOTA …………………………
Nomor Pendaftaran : …………………………………………………
Nama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
LAMPIRAN SURAT LAMARAN (ADA/TIDAK ADA) **)
DOKUMEN KET.
Surat
Surat foto copy Kartu Tanda Surat Surat
keterangan dari Surat Lengkap
Lamaran Penduduk (KTP) atau
Tgl Pas Fotocopy pengurus parpol Keterangan Keterangan Pernyataan Atau
Nama (ADA/ Surat Keterangan CV
Daftar Foto Ijazah apabila pernah Sehat Sehat Bermaterai Tidak
TIDAK Kependudukan dan
menjadi anggota Jasmani*** Rohani*** RP.6.000,- Lengkap
ADA**) Kartu Keluarga (KK)
parpol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PENDAFTAR TIM SELEKSI

(…………………) (…………………)

Catatan:
* Coret dan diisi sesuai dengan pilihan
** Beri Tanda V untuk ADA, dan X untuk TIDAK
***Diberikan paling lambat pada saat pelaksanaan wawancara
Dibuat dalam rangkap 2 (dua)
1. 1 rangkap untuk Timsel;
2. 1 rangkap diberikan kepada pendaftar.