PERSETUJUAN PENJARINGAN KESEHATAN UNTUK ORANGTUA/WALI

Orang Tua / Wali yang terhormat,

Dalam rangka peningkatan kesehatan anak usia sekolah di Indonesia, Kementerian Kesehatan
bekerjasama dengan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan melaksanakan kegiatan penjaringan
kesehatan/ pemeriksaan kesehatan gratis untuk peserta didik di tiap tingkat kelas pada SD/MI, SMP/MTs
seta SMA/SMK/MA/MAK. Kegiatan ini akan dilaksanakan secara rutin 1 (satu) kali selama per Tahun
Ajaran, TANPA DIPUNGUT BIAYA. Kegiatan ini bertujuan untuk mendeteksi adanya risiko kesehatan
yang dapat mempengaruhi proses pembelajaran siswa dan menindaklanjuti risiko kesehatan yang
ditemukan (saran bagi sekolah dan orang tua serta rujukan).
Jenis pemeriksaan kesehatan yang diberikan sebagai berikut :
 Pemeriksaan Kebersihan Diri
 Pemeriksaan Status Gizi
 Pemeriksaan Tanda Vital (suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, denyut nadi, jantung dan paru)
 Pemeriksaan kesehatan penglihatan
 Pemeriksaan kesehatan pendengaran
 Pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut
 Pemeriksaan gaya hidup
 Pemeriksaan kebugaran jasmani
 Pemeriksaan kesehatan mental
 Pemeriksaan kesehatan Intelegensia
 pemeriksaan kesehatan reproduksi
Pemeriksaan kesehatan akan dilaksanakan oleh Tenaga Kesehatan Puskesmas Bontomatene dan Tim
UKS Sekolah_____________, dibantu oleh Kader Kesehatan Sekolah/ Dokter Kecil atau penyedia
layanan kesehatan masyarakat lainnya dapat membantu pelaksanaan skrining tersebut _____________.
Pelaksanaan kegiatan ini akan dipantau oleh Dinas Kesehatan Kab. Kepulauan selayar.
Apabila Bapak/Ibu menyetujui pelaksanaan pemeriksaan kesehatan pada peserta didik ini. Mohon
menandatangani formulir Tanda Tangan persetujuan kesehatan untuk orang tua/wali ini sebagai bukti
persetujuan penjaringan kesehatan.
Batangmata,………………….2019

Menyetujui Mengetahui
Orangtua/wali Guru/wali kelas

(…………………………) (………………………..)