Surat pernyataan bersedia

mengikuti aturan Di Lingkungan Kampus

Institut Teknologi Sumatera

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya menyatakan sanggup mengikuti dan menaati
segala aturan dan tata tertib di lingkungan kampus Institut Teknologi Sumatera selama saya
tercatat sebagai mahasiswa di Institut Teknologi Sumatera.

Pertnyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila suatu saat terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

_____________, _________________ 2019

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000,-

(___________________________________)

Lampiran : Surat pernyataan bersedia mengikuti aturan Di Lingkungan Kampus Institut Teknologi Sumatera