KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA R No.

RM 322357
RUMAH SAKIT TK II dr. SOEPRAOEN N
JL. S. Supriadi No. 22 Sukun Nama Tn. Kadir

Tanggal Lahir 9-11-1939

FORMULIR SKRINING GIZI LANJUT (RAWAT INAP)

Diagnosa Medis :

BB / BBI : %lila: 90% LILA :

TB : Tinggi Lutut : 51 cm/ TBE: 164 cm
IMT : Status Gizi : Normal

Skor
1. Skor IMT ( 0 )
 IMT > 20 (Obesitas > 30) =0
 IMT 18,5 – 20 =1
 IMT < 18,5 =2
2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3 – 6 bulan terakhir
 BB hilang < 5 % =0 ( 0 )
 BB hilang 5 – 10 % =1
 BB hilang > 10 % =2
3. Skor efek penyakit akut
 Ada asupan nutrisi > 5 hari =0 ( 0 )
 Tidak ada asupan nutrisi > 5 hari =1

Jumlah skot total = 0

Hasil
0 : Beresiko Rendah, Ulangi skrining setiap 7 hari
1 : Resiko Menengah, monitoring asupan setiap 3 hari sekali
2 : Resiko Tinggi, monitoring asupan setiap hari

Tanggal :…………………..
Tanda Tangan

……………………..
Dietisien/Ahli Gizi
 KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA R No. RM
RUMAH SAKIT TK II dr. SOEPRAOEN N
JL. S. Supriadi No. 22 Sukun Nama

Tanggal Lahir

FORMULIR ASUHAN GIZI DEWASA (RAWAT INAP)

Diagnosis Medis :
PENGKAJIAN GIZI, TANGGAL :
A. ANTROPOMETRI
BB/BBI : Kg LILA / BBE : 28 cm
TB : Cm Tinggi Lutut / TBE : 51 cm / TBE: 164 cm
IMT : Kg/m2 Status gizi : Normal

B. BIOKIMIA

C. KLINIK/FISIK

D. RIWAYAT GIZI

Sekarang :
Alergi makanan : Tidak Ada
Nafsu Makan : Menurun
Diet : Tim TKTP

Zat Gizi Recall Asupan Kebutuhan % Perhitungan kebutuhan

Energi (Kkal)
Protein (g)
Lemak (g)
Karbohidrat (g)

Ket Lain lain: -

Dahulu :
Pola makan :

E. RIWAYAT PERSONAL
Kebiasaan OR : - kali/Minggu - Menit/jam
RPD :-

RPS :

Ket lain lain :-

DIAGNOSA GIZI
 Masalah Penyebab Tanda/Gejala
NI 2.1 Asupan makan peroral Penurunan nafsu makan akibat Hasil recall energi 14%, protein
tidak adekuat kondisi pasien lemas 10%, lemak 18%, karbohidrat 14%

NI 5.1 Peningkatan kebutuhan Pasien baru saja menjalani Pemberian protein tinggi sebesar
zat gizi spesifik protein operasi prostat 20% kebutuhan energi/hari

NB 1.1 Kurangnya pengetahuan Belum pernah mendapat edukasi Kebiasaan makan pasien kurang
tentang gizi dari kebutuhan yaitu hanya 2x hari

INTERVENSI
Tujuan Diet :
- Mempertahankan status gizi pasien tetap normal
- Mempercepat proses penyembuhan pasien
Prinsip Diet :
TETP

Syarat Diet :
1.

MONITORING DAN EVALUASI

FH 1.1.1 Asupan energi mencapai 80%

PD 1.1 Fisik Klinis
 R No. RM 322357
KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA N
RUMAH SAKIT TK II dr. SOEPRAOEN Nama Tn. Kadir

JL. S. Supriadi No. 22 Sukun Tanggal Lahir 9/11/1939

FORMULIR MONITORING DAN EVALUASI GIZI RAWAT INAP

Intervensi Tindak
Tgl Monitoring Evaluasi (Identifikasi Masalah) Diagnosa Gizi Ttd
Lanjut
6 Maret  Intake Makanan  Asupan makan pasien hanya NI 2.1 Asupan makan peroral tidak ND-1 Modifikasi
2019 Energi: 422.1 kkal 29%  deficit adekuat disebabkan oleh makanan utama dan
Karbohidrat: 61.2 gram  Pasien belum nafsu makan penurunan nafsu makan ditandai snack
Protein: 14.5 gram dengan asupan energi 422.1 kkal
Lemak: 14.2 gram (29%) dan protein 20%
 Pasien masih belum nafsu makan NI 5.1 Peningkatan kebutuhan
protein disebabkan oleh pasien
post opp ditandai dengan
pemberian protein 20%
kebutuhan energi
7 Maret  Intake Makanan  Asupan makan pasien hanya (Diagnosa Tetap) ND-1 Modifikasi
2019 Energi: 422.1 kkal 36%  deficit makanan utama dan
Karbohidrat: 61.2 gram  Nafsu makan pasien mulai snack
Protein: 14.5 gram membaik
Lemak: 14.2 gram
 Nafsu makan membaik
8 Maret  Intake Makanan  Asupan Makan - -
2019 Energi: 422.1 kkal E: 82%
Karbohidrat: 61.2 gram K: 74%
Protein: 14.5 gram P: 63%
Lemak: 14.2 gram L: 111%