SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI SEKOLAH

Saya___________________________________________NoK/P:_______________________________________

Beralamat___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

No. Tel : ________________________ mengaku adalah ibu bapa/ penjaga kepada murid bernama di Nama Pelajar

________________________________________________________________Tingkatan :__________________

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai PERTANDINGAN
TARIAN IRAMA MALAYSIA PERINGKAT DAERAH KLANG pada bulan Ogos kelak.

2. Sesungguhnya saya mengetahui bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan,
namun saya mengaku tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak
sekolah atau wakilnya yang berkaitan dengan apa-apa kehilangan, kecacatan anggota dan sebarang kecederaan
lain terhadap anak jagaan saya yang berlaku semasa perjalanan pergi dan balik atau sewaktu berada di tempat
kejadian.

3. Saya juga memberi kebenaran kepada guru berkenaan / pengiring mengambil tindakan yang sesuai dan
perlu demi kebaikan anak jagaan saya sekiranya berlaku sebarang kecemasan.

4. Saya dengan ini mengakui bahawa pelajar di atas ADA / TIDAK ADA menghidap penyakit kronik /
berjangkit. Nyatakan jika ada : ________________________________

Yang Benar,

………………………………….
Nama ibu bapa / penjaga :
No KP ibu bapa / penjaga :
Tarikh :