CHEK LIST MONEV PONEK 2018

RSU MOHAMMAD NOER PAMEKASAN

Unit Neonatal, Indikator

Pemantauan Kinerja Manajemen

Standar Masukan & Manajemen

1. Nama RSUD : RSU MOH. NOER
Alamat : JL. BONOROGO NO. 17
No. Telp. & Fax. : (0308524)322594, (0324)323
Email & Website : bp4.pamekasan@gmail.com
Nama Direktur : dr. SETYA BUDIONO, M.Kes
No. HP :

2. Pejabat yang ditemui:

Dr. Andy Eka Bachtiar, M.Kes, Kasie Pelayanan Medis (081803096104)

3. Data Kematian Perinatal di RS tahun 2017

Kematian Perinatal
< 2 jam 2-6 jam 6-12 jam 12-24 jam > 24 jam
Uraian
Nama Nama Nama Nama Nama
jml jml jml jml jml
Faskes Faskes Faskes Faskes Faskes
Perinatal
a. Asfiksia 1
b. Trauma lahir
c. BBLR
d. Tetanus Neonatorum
e. Kelaianan Konginetal
f. Lain-lain

Jumlah 1
4. Data Rujukan di RS tahun 2017

Asal Rujukan Non

Dirujuk ke
Uraian Puskesmas Rumah Sakit Rujukan
Nama Jml Mati Nama Jml Mati Juml Mati Nama Jml
Perinatal
a. Asfiksia
b. Trauma kelahiran
c. BBLR
Tetanus
d.
Neonatorum
Kelainan
e.
Konginetal
f. ISPA
g. GE
h. Lain-lain

5. Respon Time:
 Unit Neonatologi

I. Kinerja Manajemen Unit Neonatologi

1 Standar masukan dan daftar tilik
2 Standar manajemen dan daftar tilik

II. Kinerja Klinis

1 Pengkajian Retrospektif
2 Indikator klinis
3 Indikator kolektif
4 Formulir pengumpulan data
5 Formulir nilai kolektif
Petunjuk
Beri tanda ‘ya’ atau ‘tidak’ sesuai jawaban untuk setiap kegiatan. Pada setiap akhir
bagian, masukkan nilai subtotal (jumlah kotak dengan jawaban ‘ya’). Jumlahkan nilai
sub total bagian satu dan dua untuk mendapatkan nilai kinerja manajemen total.
Kolom informasi penilaian menunjukkan penanggung jawab informasi penilaian dan
juga metode penilaiannya.

Informasi Kunci Untuk Penilaian

Kode Sumber
KU Kepala Unit
SU Staf Unit
KBU Kepala Bagian Keuangan
Kode Metode
W Wawancara
KC Kajian catatan
KL Kajian langsung di tempat
Spesifikasi berikut ini diperlukan untuk setiap area pelayanan kecuali
ada pemberitahuan khusus:
Struktur Fisik
Spesifikasi Ruang
1. Setiap ruang tidak boleh kurang dari 15-20 m 2.
2. Lantai harus porselen atau plastik.
3. Dinding harus dicat dengan bahan yang bisa dicuci atau dilapis keramik.
4. Cat dan lantai harus berwarna terang sehingga kotoran bisa terlihat
dengan mudah.

Kebersihan
Ruang harus bersih dan bebas debu, kotoran, sampah atau limbah rumah sakit. Hal ini
juga berlaku untuk:
1. Lantai
2. Mebel
3. Perlengkapan
4. Instrumen
5. Pintu
6. Jendela
7. Dinding
8. Steker listrik
9. Langit-langit

Pencahayaan
1. Ruangan harus terang dari cahaya alami atau listrik.
2. Semua jendela harus diberi kawat nyamuk agar serangga tidak masuk.
3. Listrik harus berfungsi baik, kabel dan steker tidak membahayakan, dan
semua lampu berfungsi baik dan kokoh.
4. tersedia peralatan gawat darurat.
5. Harus ada cukup lampu untuk setiap neonatus.

Ventilasi
1. Ventilasi, termasuk jendela, harus cukup jika dibandingkan dengan
ukuran ruang.
2. Kipas angin atau pendingin ruang harus berfungsi baik.
3. Suhu ruangan harus dijaga 24-26oC.
4. Pendingin ruang harus dilengkapi filter (sebaiknya anti bakteri).

Wastafel
1. Wastafel harus dilengkapi dengan dispenser sabun atau disinfektan
yang dikendalikan dengan siku atau kaki.
2. Wastafel, keran dan dispenser harus dipasang pada ketinggian yang
sesuai (dari lantai dan dinding).
3. Tidak boleh ada saluran pembuangan air yang terbuka.
4. Sikat dan handuk steril harus digantung di meja stainless di sebelah
wastafel.
5. Pasokan air panas harus cukup dan dilengkapi pemanas air yang
dipasang kokoh di dinding, pipa ledeng sesuai dan tidak ada kawat terbuka.
6. Harus ada handuk untuk mengeringkan tangan. Mungkin berupa kain
bersih atau kering atau tisu.

Mebel
Semua mebel harus ada dalam jumlah minimal yang tertulis. Kondisi berikut ini harus
diperhatikan:

1. Semua mebel harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak,

cairan, dll.).
2. Semua plastik atau kain harus utuh (tidak ada lubang atau
robekan).
3. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak.
4. Semua mebel harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak
stabil).
5. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan
besar.
6. Roda mebel (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.

Perlengkapan
Semua perlengkapan harus ada dalam jumlah minimal yang tertulis. Kondisi berikut ini
harus diperhatikan:
1. Semua perlengkapan harus bersih (bebas debu, kotoran, bercak, cairan, dll.).
2. Permukaan metal harus bebas karat atau bercak.
3. Semua perlengkapan harus kokoh (tidak ada bagian yang longgar atau tidak
stabil).
4. Permukaan yang dicat harus utuh dan bebas dari goresan besar.
5. Roda perlengkapan (jika ada), harus lengkap dan berfungsi baik.
6. Instrumen yang siap digunakan harus disterilisasi.
7. Semua perlengkapan listrik harus berfungsi baik (saklar, kabel dan steker
menempel kokoh).

Bahan-bahan
Semua bahan harus berkualitas tinggi dan jumlahnya cukup untuk memenuhi
kebutuhan unit ini.

Obat-obatan
Semua obat-obatan harus tersedia dalam jumlah cukup untuk memenuhi kebutuhan
unit ini.
 Bagian 1: Daftar Tilik Pemantauan Standar Masukan

1. Area Pra Bedah (Untuk Mencuci Tangan) Lantai 1

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Y T
Keterangan Sumber Metode
1.1 Struktur Fisik
1.1.1 Spesifikasi ruang 0 KU KL
Di ruang dengan lebih dari satu tempat tidur, jarak
tempat tidur adalah 6 meter dengan wastafel yang
tidak dioperasikan dengan tangan.
1.1.2 Kebersihan 1 KU KL
1.1.3 Pencahayaan 1 KU KL
1.1.4 Ventilasi (ada pengukuran suhu dan 0 KU KL
kelembaban ruangan)
1.1.5 Wastafel 0 KU KL
Wastafel cuci tangan ukurannya cukup besar
sehingga air tidak terciprat dan dirancang agar air
tidak tergenang atau tertahan.
Nilai Aktual 2
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.2 Mebel
1.2.1 Wadah gaun bekas dan tertutup 0 KU KL
1.2.2 Rak/gantungan pakaian 1 KU KL
1.2.3 Rak sepatu 1 KU KL
1.2.4 Lemari untuk barang pribadi 0 KU KL
1.2.5 Wadah tertutup dengan kantung plastik 0 KU KL
Harus disediakan wadah terpisah untuk limbah
organik dan non-organik.
Nilai Aktual 0
Nilai Yang dibutuhkan 5
1.4 Bahan-bahan
1.4.1 Sabun 1 KU KL
-Tersedia sabun dalam jumlah cukup, lebih
disukai sabun cair antibakteri dalam
dispenser dengan pompa.
1.4.2 Handuk 1 KU KL
-Harus ada handuk untuk mengeringkan
tangan. Bisa kain bersih atau tisu.
Nilai Aktual 2
Nilai Yang dibutuhkan 2
Nilai Aktual 6
Nilai Yang dibutuhkan 12
 2. Area Resusitasi dan Stabilisasi di Ruang
Neonatus/UGD

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
2.1 Struktur Fisik
2.1.1 Spesifikasi ruang 1 KU KL
-1 Paling kecil, ruangan berukuran 6-15 m
dan ada di dalam Unit Perawatan
Khusus.
2.1.2 Kebersihan 1 KU KL
2.1.3 Pencahayaan 1 KU KL
2.1.4 Ventilasi (ada pengukuran suhu dan 0 KU KL
kelembaban ruangan)
2.1.5 Wastafel 1 KU KL
2.1.6 Steker listrik 1 KU KL
-2 Ruang harus dilengkapi paling sedikit
tiga steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual 5
Nilai Yang dibutuhkan 6
2.2 Mebel
2.2.1 Meja periksa untuk bayi 0 KU KL
-1 Meja harus ditutup dengan lapisan
busa, lembar plastik utuh dan seprai
bersih.
-2 Bagian logam harus bebas karat.
2.2.2 Jam dinding 1 KU KL
-1 Harus menunjukkan waktu yang tepat
dan berfungsi baik.
2.2.3 Meja perlengkapan 0 KU KL
2.2.4 Selimut 1 KU KL
-2 Harus ada cukup selimut untuk
menutupi neonatus dalam jumlah yang
sesuai dengan perkiraan persalinan.
Nilai Aktual 2
Nilai Yang dibutuhkan 4

2.3 Perlengkapan
2.3.1 Pasokan oksigen KU KL
Tingkat II:
-1 Harus ada dua tabung oksigen dengan 0
satu regulator dan pengukur aliran (jika
ada oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III).
-2 Tabung oksigen cadangan harus selalu 0
terisi penuh.
-3 Harus ada pengatur kadar oksigen. 0
Tingkat III:
-1 Harus ada oksigen dengan sistem pipa 0
dengan jumlah outlet yang sama \
 dengan jumlah penghangat.
-2 Harus ada dua tabung oksigen dengan 1
satu regulator dan pengatur aliran
sebagai cadangan.
-3 Tabung oksigen cadangan harus selalu 1
terisi penuh.
2.3.2 Lampu darurat 0 KU KL
2.3.3 Stetoskop Neonatus 1
2.3.4 Kotak resusitasi harus berisi perlengkapan berikut:
2.3.4.1 Balon mengembang sendiri berfungsi baik 0 KU KL
2.3.4.2 Bilah laringoskop berfungsi baik 0 KU KL
2.3.4.3 Bilah laringoskop, ukuran 0 dan 1 (Miller) 0 KU KL
2.3.4.4 Batere AA (cadangan) untuk bilah 0 KU KL
laringoskop
2.3.4.5 Bola lampu laringoskop cadangan 0 KU KL
2.3.4.6 Selang reservoar oksigen 0 KU KL
2.3.4.7 Masker oksigen (ukuran bayi cukup bulan 1 KU KL
dan prematur)
2.3.4.8 Pipa endotrakeal ukuran 2 ½ , 3, 3 ½ 0 KU KL
2.3.4.9 Plaster 1 KU KL
2.3.4.10 Gunting 1 KU KL
2.3.4.11 Balon penghisap lendir 1 0 KU KL
2.3.4.12 Kateter penghisap ukuran 6, 8, 10 1 KU KL
2.3.4.13 Sonde ukuran 5 dan 8 0 KU KL
2.3.4.14 Alat suntik 1, 2 ½ , 3, 5, 10, 20, 50cc 1 KU KL
Di Obs (1, 3, 5, 10, 20/50cc)
2.3.4.15 Ampul Epinefrin 1 KU KL
2.3.4.16 Salin 0,9% / larutan Ringer Laktat 1
2.3.4.17 Dextrose 5% 1
2.3.4.18 Sodium bikarbonat 8,4% 1 KU KL
2.3.5 Penghangat (Radiant warmer) 0 KU KL
-Harus ada sedikitnya satu penghangat
yang berfungsi baik.
2.3.6 Kateter umbilikus 3 ½ , 5, 8F 0
2.3.7 Peralatan Pemasangan Kateter umbilikus 0
Nilai Aktual 13
Nilai Yang dibutuhkan 25
Nilai Aktual 20
Nilai Yang dibutuhkan 35
3. Unit Perawatan Khusus Rawat Inap
 Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
3.1 Struktur Fisik
3.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
- Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area
yang sering dilalui.
- Paling kecil, ruangan berukuran 12 m 2 (4
m2 untuk masing-masing pasien).
- Harus ada tempat untuk isolasi bayi di
tempat terpisah.
3.1.2 Kebersihan KU KL
3.1.3 Pencahayaan KU KL
3.1.4 Ventilasi (ada pengukuran suhu dan KU KL
kelembaban ruangan)
3.1.5 Wastafel KU KL
3.1.6 Steker listrik KU KL
- Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
3.2 Mebel
3.2.1 Lemari instrumen KU KL
- Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum,
selain dari lemari dan meja untuk
menyimpan bahan-bahan untuk ruang
isolasi.
- Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
3.2.2 Lemari es KU KL
3.2.3 Meja KU KL
- Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
- Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
3.2.4 Kursi KU KL
- Harus ada tiga kursi di area administrasi
dan edukasi yang berfungsi baik.
3.2.5 Wadah sampah tertutup dengan kantong KU KL
plastik
3.2.6 Jam dinding KU KL
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
3.3 Bahan-bahan dan Peralatan
3.3.1 Pasokan oksigen KU KL
Tingkat II:
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengukur aliran (jika
ada oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III).
 - Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
- Harus ada pengatur kadar oksigen.
Tingkat III:
- Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama dengan
jumlah alat penghangat
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengatur aliran sebagai
cadangan.
- Tabung cadangan harus selalu terisi
penuh.
3.3.2 Lampu darurat KU KL
3.3.3 Inkubator, asuhan normal KU KL
- Paling sedikit harus ada 3 inkubator yang
berfungsi baik.
- Paling sedikit harus ada jarak 1m2 antara
inkubator atau tempat tidur bayi
3.3.4 Penghangat (Radiant warmer) KU KL
- Paling sedikit harus ada satu penghangat
yang berfungsi baik.
3.3.5 Syringe pump KU KL
- Harus ada satu syringe pump yang
berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator.
3.3.6 Monitor denyut jantung/pernapasan KU KL
- Paling sedikit harus ada satu monitor
denyut jantung/pernapasan yang
berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator.
3.3.7 Unit terapi sinar KU KL
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator atau tempat tidur bayi
3.3.8 Timbangan bayi KU KL
- Paling sedikit harus ada satu timbangan
bayi yang berfungsi baik di setiap
ruangan.
3.3.9 Penghisap lendir KU KL
Tingkat II:
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dibawa, selang dan reservoar bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan
sistem pipa, rujuk ke standar untuk
Tingkat III).
Tingkat III:
- Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengatur hisapan,
selang dan reservoar atau kanister bersih.
- Harus ada outlet penghisap dalam jumlah
yang cukup atau setidaknya jumlahnya
dua per tiga jumlah inkubator.
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dibawa dengan penghatur hisapan, selang
dan reservoar bersih atau kanister
sebagai cadangan.
3.3.10 Balon yang bisa mengembang sendiri KU KL
- Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator.
3.3.11 Pulse oximeter KU KL
 - Satu untuk setiap tiga inkubator
3.3.12 Stetoskop KU KL
- Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator atau tempat
tidur bayi
3.3.13 Generator listrik darurat KU KL
- Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
3.3.14 Dapur susu KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 14
3.4 Bahan-bahan
3.4.1 Gaun KU KL
NB3.4.2
: Belum Ada Unit Perawatan Khusus Untuk Neonatus
Masker KU KL
3.4.3 Sarung tangan KU KL
3.4.4 Alat suntik 1, 2 ½, 3 ½ , 10, 20, 50cc KU KL
3.4.5 Pipa minum, ukuran 5 dan 8 KU KL
3.4.6 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 KU KL
3.4.7 Kanula, ukuran 22 dan 24 KU KL
3.4.8 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8 KU KL
3.4.9 Masker oksigen neonatus KU KL
3.4.10 Head box
3.4.11 Penutup mata untuk terapi sinar KU KL
3.4.12 Popok sekali pakai (Pampers) KU KL
3.4.13 Penutup sepatu sekali pakai KU KL
3.4.14 Betadine/alkohol untuk disinfeksi KU KL
3.4.15 Kantung plastik untuk wadah sampah besar KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 15
3.5 Obat-obatan
3.5.1 Dextrose 5% KU KL
3.5.2 Dextrose 10% KU KL
3.5.3 Dextrose 40% KU KL
3.5.4 Saline 0, 9 % KU KL
3.5.6 Sodium klorida 3% KU KL
3.5.5 Potasium klorida 7, 4% KU KL
3.5.7 Kadalex atau ampul KCl KU KL
3.5.8 Larutan Ringer Laktat KU KL
3.5.9 Kalsium glukonat 10% KU KL
3.5.10 Ampisilin KU KL
3.5.11 Gentamisin KU KL
3.5.12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum KU KL
3.5.13 Xanthines/ aminophyline KU KL
3.5.14 Ampul Epinefrin KU KL
3.5.15 Dopamine KU KL
3.5.16 Dobutamine KU KL
3.5.17 Sodium Bikarbonat 8.4% KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 17
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 58
4. Unit Perawatan Intensif Neonatus (NICU)
 Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
4.1 Struktur Fisik
4.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
- Unit ini harus berada di samping ruang
bersalin, atau setidaknya jauh dari area
yang sering dilalui.
Paling kecil, ruangan berukuran 18 m2 (6-
8 m2 untuk masing-masing pasien).
- Di ruang dengan beberapa tempat tidur,
sedikitnya ada jarak 8 kaki (2,4 m) antara
ranjang bayi.
- Harus ada tempat untuk isolasi bayi di
area terpisah.
4.1.2 Kebersihan KU KL
4.1.3 Pencahayaan KU KL
4.1.4 Ventilasi (ada pengukuran suhu dan KU KL
kelembaban ruangan)
4.1.5 Wastafel KU KL
4.1.6 Steker listrik KU KL
- Ruang harus dilengkapi paling sedikit
enam steker yang dipasang dengan tepat
untuk peralatan listrik. Steker harus
mampu memasok beban listrik yang
diperlukan, aman dan berfungsi baik.
4.1.7 Oksigen melalui pipa dinding, penghisap KU KL
lendir, sistem udara bertekanan
- harus ada [ tiga empat ] outlet – [satu 
dua] outlet oksigen, satu outlet udara
bertekanan, dan satu outlet penghisap
lendir untuk setiap inkubator.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
4.2 Mebel
4.2.1 Lemari instrumen KU KL
- Harus ada satu lemari dan meja untuk
penyimpanan bahan pasokan umum,
selain dari lemari dan meja untuk
menyimpan bahan-bahan untuk ruang
isolasi.
- Rak dan lemari kaca tidak boleh retak
(agar tidak luka).
4.2.2 Lemari es KU KL
4.2.3 Meja KU KL
- Harus ada meja di area administrasi dan
penyuluhan.
- Harus dicat dengan bahan yang bisa
dibersihkan.
4.2.4 Kursi KU KL
- Harus ada tiga kursi di area administrasi
dan edukasi yang berfungsi baik.
4.2.5 Wadah sampah tertutup dengan kantong KU KL
plastik
4.2.6 Jam dinding KU KL
- Harus menunjukkan waktu yang tepat dan
berfungsi baik.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 6
4.3 Bahan-bahan dan Peralatan
4.3.1 Pasokan oksigen KU KL
Tingkat II:
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengukur aliran (jika
ada oksigen dengan sistem pipa di
dinding, lihat standar untuk tingkat III).
- Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
- Harus ada pengatur kadar oksigen.
Tingkat III:
- Harus ada oksigen dengan sistem pipa
dengan jumlah outlet yang sama dengan
jumlah alat penghangat
- Harus ada dua tabung oksigen dengan
satu regulator dan pengatur aliran sebagai
cadangan.
- Tabung oksigen cadangan harus selalu
terisi penuh.
4.3.2 Lampu darurat KU KL
4.3.4 Alat penghangat (Radiant warmer) KU KL
- Paling sedikit harus ada satu penghangat
yang berfungsi baik.
4.3.5 Syringe pump KU KL
- Harus ada satu syringe pump yang
berfungsi baik untuk setiap 3 inkubator.
4.3.6 Monitor denyut jantung/pernapasan KU KL
- Paling sedikit harus ada satu monitor
denyut jantung/pernapasan yang
berfungsi baik untuk setiap inkubator.
4.3.7 Unit terapi sinar KU KL
- Paling sedikit harus ada satu unit terapi
sinar yang berfungsi baik untuk setiap
inkubator
4.3.8 Timbangan bayi KU KL
- Paling sedikit harus ada satu timbangan
bayi yang berfungsi baik untuk setiap tiga
inkubator.
4.3.9 Penghisap lendir KU KL
Tingkat II:
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah, selang dan reservoar bersih, jika
kanister (jika ada penghisap dengan
sistem pipa, rujuk ke standar untuk
Tingkat III).
Tingkat III:
- Harus ada sistem vakum penghisap
melalui pipa dengan pengatur hisapan,
selang dan reservoar atau kanister bersih.
- Harus ada outlet penghisap dalam jumlah
yang cukup, satu untuk setiap inkubator.
- Harus ada pompa vakum listrik yang bisa
dipindah dengan regulator penghisap,
selang dan reservoar bersih atau kanister
sebagai cadangan.
4.3.10 Balon mengembang sendiri KU KL
- Harus tersedia balon yang bisa
mengembang sendiri yang berfungsi baik
 untuk setiap inkubator.
4.3.11 Pulse oximeter KU KL
- Satu untuk setiap inkubator
4.3.12 Stetoskop KU KL
-5 Harus ada stetoskop yang berfungsi baik
untuk setiap tiga inkubator
4.3.13 Generator listrik darurat KU KL
- Harus ada generator listrik cadangan yang
dioperasikan jika pasokan listrik utama
tidak ada.
4.3.14 Inkubator KU KL
- Harus ada sedikitnya 10 inkubator yang
berfungsi baik
4.3.15 Infusion pump KU KL
- Harus ada infusion pump yang berfungsi
baik untuk setiap inkubator
4.3.16 Ventilator KU KL
4.3.17 Analisis gas darah KU KL
4.3.18 Dapur susu KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 18
4.4 Bahan-bahan
NB : Belum
4.4.1 Gaun Ada Ruangan NICU KU KL
4.4.2 Masker KU KL
4.4.3 Sarung tangan KU KL
4.4.4 Selimut untuk asuhan metode kanguru KU KL
4.4.5 Alat suntik 1, 2 ½, 3, 5, 10, 20, 50cc KU KL
4.4.6 Pipa asupan ukuran 5 dan 8 KU KL
4.4.7 Pipa penghisap lendir, ukuran 6 dan 8 KU KL
4.4.8 Kanula, ukuran 22 dan 24 KU KL
4.4.9 Kateter umbilikus, ukuran 3 ½, 5, 8 KU KL
4.4.10 Masker oksigen neonatus KU KL
4.4.11 Head box KU KL
4.4.12 Penutup mata untuk terapi sinar KU KL
4.4.13 Popok sekali pakai (Pampers) KU KL
4.4.14 Penutup sepatu sekali pakai KU KL
4.4.15 Betadine/alkohol untuk disinfeksi KU KL
4.4.16 Kantung plastik untuk wadah sampah besar KU KL
4.4.17 Pipa Endotrakeal, ukuran 2 ½ , 3, 3 ½ KU KL
4.4.18 Peralatan lengkap transfusi tukar atau KU KL
katupnya
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 18
4.5 Obat-obatan
4.5.1 Dextrose 5% KU KL
4.5.2 Dextrose 10% KU KL
4.5.3 Dextrose 40% KU KL
4.5.4 Saline 0, 9 % KU KL
4.5.6 Sodium klorida 3% KU KL
4.5.5 Potasium klorida 7, 4% KU KL
4.5.7 Kadalex atau ampul KCl KU KL
4.5.8 Larutan Ringer Laktat KU KL
4.5.9 Kalsium glukonat 10% KU KL
4.5.10 Ampisilin KU KL
4.5.11 Gentamisin KU KL
4.5.12 Antibiotik untuk sepsis neonatorum KU KL
4.5.13 Xanthines/ aminophyline KU KL
4.5.14 Ampul Epinefrin KU KL
4.5.15 Dopamine KU KL
4.5.16 Dobutamine KU KL
4.5.17 Sodium Bikarbonat 8.4% KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 17
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 65
 5. Area Laktasi
(Sebaiknya satu lantai dengan ibu)

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
5.1 Struktur Fisik
5.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
- Paling kecil, ruangan berukuran 6 m2.
dan tertutup bukan korden
5.1.2 Kebersihan KU KL
5.1.3 Pencahayaan KU KL
5.1.4 Ventilasi KU KL
5.1.5 Wastafel KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
5.2 Mebel
5.2.1 Wadah sampah dengan kantung plastik KU KL
5.2.2 Kursi (1-3) KU KL
-Harus mudah dibersihkan dan didisinfeksi.
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 2
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 7

NB : Belum Ada Area Laktasi

6. Area Pencucian Inkubator

Kelengkapan/Kegiatan Penilaian
Keterangan Sumber Metode
6.1 Struktur Fisik
6.1.1 Spesifikasi ruang KU KL
-Paling kecil, ruangan berukuran 6-8
m2.
6.1.2 Kebersihan KU KL
6.1.3 Pencahayaan KU KL
6.1.4 Ventilasi KU KL
6.1.5 Wastafel KU KL
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5
Nilai Aktual
Nilai Yang dibutuhkan 5

NB : Belum Ada Area Pencucian Inkubator

 Bagian 2: Daftar Tilik Pemantauan Pengelolaan
Menurut Bagiannya

Kegiatan Penilaian
Y T Keterangan
Penjelasan Sumber Metode
1. Referensi
1.1 Referensi 1 KU KL
Referensi berikut ini harus ada
di bagian neonatus:
- Protokol neonatus
- Standard dan daftar tilik
neonatus
Nilai actual 1
Nilai minimal 1
2. Catatan Medis
2.1 Buku register dan formulir 1 KU W & KC
Buku register, formulir dan
catatan harus tersedia di bagian
neonatus dan diisi sesuai
petunjuk.
-Buku register pasien
-Formulir saat masuk
-Catatan medis
2.2 Apakah bagian ini mengatur 1 KU KC
catatan medis yang telah
didokumentasi secara akurat
dan tepat waktu?
2.3 Apakah ada sistem untuk 1 KBU W & KC
menyimpan dan mengambil
catatan?
Nilai aktual 3
Nilai minimal 3
3. Sumber Daya Manusia
3.1 Berikut ini adalah jumlah minimal petugas yang diperlukan untuk
memberikan pelayanan PONEK
3.1.1 Satu spesialis neonatus /shift * 0 KU W & KC
3.1.2 Satu residen neonatus /shift * 0 KU W & KC
3.1.3 Satu perawat/shift/3 inkubator 0 KU W & KC
3.2 Berikut ini adalah kompetensi minimal yang harus dimiliki oleh petugas di
bagian neonatus. Apakah bagian neonatus sudah memenuhi standard?
3.2.1 Pelatihan pelayanan dasar 0 KU W & KC
neonatus untuk spesialis
neonatus *
3.2.2 Pelatihan pelayanan dasar 0 KU W & KC
neonatus untuk residen *
3.2.3 Pelatihan pelayanan dasar 0 KU W & KC
 Kegiatan Penilaian
Y T Keterangan
Penjelasan Sumber Metode
neonatus untuk perawat
3.2.4 Pelatihan pelayanan lanjut 0 KU W & KC
neonatus untuk spesialis
neonatus
3.2.5 Pelatihan pelayanan lanjut 0 KU W & KC
neonatus untuk residen
3.2.6 On-the-job training untuk 0 KU W & KC
spesialis neonatus *
3.2.7 On-the-job training untuk 0 KU W & KC
residen *
3.2.8 On-the-job training untuk 0 KU W & KC
perawat
3.3 Apakah ada uraian tugas untuk 1 SU W
setiap staf?
3.4 Apakah setiap staf mengetahui 1 SU W
uraian tugasnya?
3.5 Apakah setiap staf di bagian ini 1 SU W
mempunyai penyelia langsung?
3.6 Apakah ada rencana pelatihan 1 KU W & KC
untuk semua anggota staf?
3.7 Apakah ada orientasi untuk staf 1 KU W & KC
baru?
3.8 Apakah ada sistem dan 1 KU W & KC
prosedur pengamatan untuk
peningkatan karir?
3.9 Apakah anggota staf diamati 1 KU W & KC
secara teratur untuk mengetahui
kemungkinan peningkatan karir?
Nilai actual 7
Nilai minimal 18
4. Manajemen Kualitas
4.1 Apakah bagian ini menyusun 0 KU W & KC
laporan kualitas triwulan?
4.2 Apakah ada sistem untuk 1 KU & W
proses data dan menyusun KBU
laporan analisis?
4.3 Apakah bagian ini memberikan 0 KU W & KC
kontribusi untuk pengembangan
rencana peningkatan mandiri
fasilitasnya?
4.4 Apakah bagian ini mengkaji 1 KU W
laporan statistik bulanan?
4.5 Apakah bagian ini mempunyai 0 KU W
jadwal diskusi mingguan dan
mengkaji kasus risiko tinggi?
Nilai actual 2
 Kegiatan Penilaian
Y T Keterangan
Penjelasan Sumber Metode
Nilai minimal 5
5. Manajemen Pemeliharaan
5.1 Apakah bagian ini mempunyai 0 KU W & KC
jadwal pemeliharaan preventif
atau sudah termasuk dalam
jadwal pemeliharaan preventif
perlengkapan untuk seluruh
rumah sakit?
5.2 Apakah bagian ini mempunyai 0 KU W & KC
kontrak tersendiri untuk
pemeliharaan perbaikan
peralatan atau termasuk dalam
kontrak pemeliharaan peralatan
untuk seluruh rumah sakit?
5.3 Apakah bagian ini mempunyai 0 KU W & KC
formulir untuk mencatat riwayat
perbaikan dari setiap peralatan
termasuk di dalam peralatan di
formulir/catatan rumah sakit?
Nilai actual 0
Nilai minimal 3
Total Penilaian Pengelolaan Bagian Ini Nilai Aktual 26
 bahan
5. Obat
Fisik

4. Bahan-
Kategori

2. Furnitur
1. Struktur

3. Peralatan
Pelayanan

R
A
R
A
R
A
R
A
R
A
1.
Area Pra bedah/Untuk Mencuci Tangan

2.
Area Resusitasi dan Stabilisasi

3.
Unit Perawatan Khusus Bayi
4.
(NICUUnit perawtan intensif neonatus

5.
Area Menyusui

6.
Standard masukan

Area Pencucian Inkubator

Tingkat II
Nilai

Tingkat III
Total

%
Nilai Gabungan

1.

2.
Catatan Medis
3.
Manajemen Sumber Daya Manusia

4.
Manajemen Kualitas
5.
Manajemen Pemeliharaan
Standard Pengelolaan

Nilai
Total

Tingkat II
Nilai

Tingkat III
Total

%
Total Seluruh
 A
Nilai Total R
%
DATA TAMBAHAN di RS
1. Alur Layanan PONEK (dilengkapi dokumen)

2. Permasalahan / Kendala Pelaksanaan PONEK/RSSIB :

a. Belum ada SDM yang terlatih PONEK
b. Belum ada perawat yang terlatik pelayanan neonatal
c. Jumlah SDM masih sangat terbatas
d. Belu8um ada ruangan perinatal, NICU dan PICU.
3. Rekomendasi / Solusi yang Diusulkan / Saran :
a. Untuk Kementerian Kesehatan RI :
1) -
2) -
b. Untuk Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur :
1) Memfasilitasi pelatihan PONEK untuk dokter dan bidan
2) Memfasilitasi pelatihan pelayanan neonatal untuk perawat
c. Untuk Rumah Sakit :
1) -
2) -
3) -
d. Untuk Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota :
1)
2)
3)
4. Tindak Lanjut / Saran Kegiatan :
a. Monev pelayanan neonatal secara berkala
b.
c.
Pamekasan, 2 Agustus 2018
Mengetahui : Petugas
Kepala Seksi Pelayanan Medis Pencari Data

Ttd ttd

(dr. Andy Eka Bachtiar, M.Kes) (Ayu Dewi Ningtyas, Amd.Kep)