PERSYARATAN USULAN

PENETAPAN NIP CPNS FORMASI UMUM

TAHUN 2018 LINGKUP PEMERINTAH PROV. SULTRA

1. Setiap pelamar harus mengajukan surat lamaran yang ditulis dengan tulisan
tangan sendiri di atas kertas HVS dengan menggunakan tinta hitam dan
tidak bermaterai, dibuat 1 (satu) rangkap yang ditujukan kepada Gubernur
Sulawesi Tenggara.
2. Foto copy ijazah SD/Nilai Ijazah, SMP/Nilai Ijazah, SMA/Nilai Ijazah, D-I, D-II,
D-III, D-IV, S.1 dan S.2 / Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten / Kota tempat sekolah atau Dekan
Universitas 2 (dua) rangkap.
- Pengesahan Ijazah dan akta yang terbaru.
- Pasca Sarjana / Sarjana melampirkan Surat Keterangan Akreditasi Perguruan
Tinggi terbaru
3. Foto copy KTP, KK dan Surat Nikah.
4. Pas foto terbaru warna latar merah ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 lembar dan
4 x 6 sebanyak 6 lembar.
5. Surat Keterangan Berbadan Sehat Jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah
pada Rumah Sakit Umum Bahteramas Prov. Sultra.
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( SKCK ) yang dikeluarkan oleh pihak yang
berwajib / Polri pada Polda Sultra.
7. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah
pada Balai Laboratorium Kesehatan Prov. Sultra.
8. Kartu Tanda Pencari Kerja dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kota Kendari.
9. Dalam pengurusan SKCK, Bebas Narkoba dan Surat Keterangan Berbadan
Sehat untuk keperluan : Usul Pengangkatan CPNS Tahun 2018.
10. Surat Pernyataan 5 ( lima ) poin (Tidak Pernah Dihukum Penjara, Tidak Pernah
Diberhentikan Dengan Hormat / Tidak Hormat Sebagai CPNS / PNS, Tidak
Berkedudukan Sebagai CPNS / PNS, Bersedia Ditempatkan Di Seluruh Wilayah
Indonesia dan Tidak Menjadi Anggota Partai Politik.
- Format terlampir.
11. 1 (satu) set Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai
huruf kapital / balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pas foto 3 x 4 cm,
sesuai dengan Anak Lampiran 3 Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018.
- Format terlampir.
 ~2~

12. Surat Pernyataan tidak pindah / mutasi ke daerah / instansi lain.

13. Apabila ada perubahan nama sekolah maka harus dilampirkan Surat
Keterangan Perubahan Nama Sekolah.
14. Memasukkan berkas pada tanggal 10 s/d 16 Januari 2018 pada BKD
Prov. Sultra.
15. Berkas usul CPNS masing-masing rangkap 2 (dua) menggunakan map snal
hekter plastik sebagai berikut :
a. S-2 : Warna merah
b. S-1 / D-IV : Warna Hijau
c. D-III : Warna Kuning

BKD PROV. SULTRA

ttd
CONTOH
KENDARI, 2019

NOMOR : KEPADA
LAMPIRAN : 1 ( SATU ) BERKAS
PERIHAL : PERMOHONAN PENGUSULAN YTH. GUBERNUR SULAWESI TENGGARA
UNTUK DIANGKAT MENJADI DI -
CPNSD PROV. SULTRA KENDARI
TAHUN 2018.

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NOMOR PESERTA :
NAMA :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK

KIRANYA DAPAT DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAERAH DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA,
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI MELAMPIRKAN :

1. FOTO COPY IJAZAH DARI SD S/D TERAKHIR YANG TELAH DILEGALISIR.

2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP SEBANYAK 2 RANGKAP.
3. SURAT PERNYATAAN 5 POIN SESUAI DENGAN SURAT EDARAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA.
4. FOTO COPY KTP, KK DAN SURAT NIKAH.
5. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI DOKTER PEMERINTAH
6. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI BNP PROV. SULTRA
7. SURAT BERKELAKUAN BAIK DARI KEPOLISIAN.
8. KARTU TANDA PENCARI KERJA DARI DINAS TENAGA KERJA.
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK PINDAH / MUTASI KE DAERAH / INSTANSI
LAIN SEKURANG-KURANGNYA 10 TAHUN.
10. FOTO COPY AKREDITASI PT DAN / ATAU PROGRAM STUDI YANG
DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG.
11. PAS FOTO TERBARU WARNA LATAR MERAH UKURAN 3 x 4 SEBANYAK
6 LEMBAR DAN WARNA UKURAN 4 x 6 SEBANYAK 3 LEMBAR.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEHADAPAN BAPAK, DAN TAK

LUPA MENGUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI,

PEMOHON

Catatan :* Tempat tanggal lahir nama kab. / kota.

 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tgl. Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah).
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara Lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti Pernyataan saya ini tidak benar.

Kendari, ...........................................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000

…………………………………………………….
 ANAK LAMPIRAN 8
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENEMPATAN

Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan 1) :
Unit Kerja 2) :
Instansi 3) :

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara/i :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Kebutuhan Jabatan :
Alamat :

Akan kami tempatkan pada unit kerja .......................................... 4) sebagai

........................... 5) di lingkungan ........................................... 2)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

........................, ..................................

Yang membuat pernyataan,

.............................................. 1)

( ............................................. )
NIP. ....................................

Keterangan :
1) Tulislah nama dan jabatan pimpinan unit kerja dimaksud sekurang-kurangnya pejabat
pimpinan tinggi pratama.
2) Tulislah nama unit kerja setingkat jabatan pimpinan tinggi pratama pada
Kementerian / Lembaga / Provinsi / Kabupaten / Kota.
3) Tulislah nama Kementerian / Lembaga / Provinsi / Kabupaten / Kota.
4) Tulislah unit kerja teknis yang akan ditempati atau kosongkan jika tidak ada; dan
5) Tulislah nama kebutuhan jabatan calon PNS.
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Formasi yang dilamar :
No. Identitas KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN,

SEKURANG-KURANGNYA SELAMA 10 ( SEPULUH ) TAHUN SEJAK
PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun
paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Sulawesi Tenggara,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

........................, ..................................

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp.6000

…………………………………………………….