PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B)
Jl. Syech Nawawi Al Bantani, Palima – Serang Telp. (254) 267064, 267065, 267066

NASKAH PERJANJIAN PEMBERIAN INSENTIF

ANTARA
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BANTEN
DENGAN
PENERIMA INSENTIF PENDIDIKAN KHUSUS BAGI GURU TIDAK TETAP (GTT)/
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)
DAN GURU TETAP YAYASAN (GTY)
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BANTEN
TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR: 800/ - -Dindikbud/2019

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Serang yang
bertandatangan di bawah ini:

1. E. KOSASIH SAMANHUDI : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten,

2. .....................................
bertindak dalam jabatan untuk dan atas nama Pemerintah
Provinsi Banten, berkedudukan di Kawasan Pusat Pemerintahan
Provinsi Banten (KP3B) Jl. Syech Nawawi Al Bantani, Serang,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
: GTY/GTT/PTT pada unit kerja ............................ , selanjutya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA sebagai pemberi insentif menyatakan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Banten Tahun Anggaran 2019, tersedia anggaran untuk pemberian insentif bagi GTT/PTT
dan GTY Pendidikan Khusus di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten.
2. Bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima insentif merupakan GTT/PTT dan GTY non PNS yang bekerja di
Pendidikan Khusus Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan kedudukan dan kewenangan dalam jabatan yang didasari
itikad baik dan dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan, sepakat untuk mengadakan
Perjanjian sebagai berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1) Pemberian insentif dimaksudkan untuk memberikan tambahan penghasilan kepada GTT/PTT dan GTY
pada sekolah khusus negeri dan swasta.
2) Pemberian insentif dimaksud untuk meningkatkan kesejahteraan kepada GTT/PTT dan GTY pada sekolah
khusus negeri dan swasta.
 JUMLAH DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Pasal 2

1) PIHAK PERTAMA memberikan bantuan Insentif Pendidikan Khusus GTT/PTT dan GTY pada sekolah
khusus negeri dan swasta kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) per
bulan selama 12 Bulan pada Tahun Anggaran 2019.
2) Insentif yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)/ Kegiatan Penyediaan Barang dan Jasa
Perkantoran,Tahun Anggaran 2019.

TATA CARA PENCAIRAN

Pasal 3

1) Insentif yang diberikan PIHAK PERTAMA disalurkan langsung ke PIHAK KEDUA atas nama
............................
2) Apabila diperlukan dokumen sesuai peraturan perundang-undangan sebagai persyaratan pencairan
Insentif PIHAK KEDUA bersedia menyerahkan dokumen dimaksud kepada PIHAK PERTAMA.
3) Sebelum dilakukan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat 1, terlebih dahulu dibuat tanda
terima PIHAK KEDUA.
4) Tanda terima berlaku sebagai bukti sah tanda terima pemberian insentif.

PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA INSENTIF PENDIDIKAN KHUSUS

Pasal 4

1) Apabila PIHAK KEDUA menyampaikan data yang tidak sesuai/ tidak benar, untuk mendapatkan Insentif
Pendidikan Khusus, PIHAK PERTAMA berhak meminta dana insentif Pendidikan Khusus sebesar yang
telah diberikan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA
untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA mengembalikan ke Kas Daerah.
2) Apabila PIHAK KEDUA melakukan seperti yang dimaksud pada ayat 1) diatas, maka PIHAK KEDUA
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

PENGAWASAN
Pasal 5

1) PIHAK PERTAMA selaku pemberi Insentif Pendidikan Khusus berhak memberhentikan pemberian
insentif pendidikan Khusus apabila dikemudian hari PIHAK KEDUA sudah tidak aktif bekerja pada instansi
dimaksud.
2) Apabila diperlukan, PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bersedia untuk diperiksa oleh Aparat
Pengawas Fungsional.

KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6

1) Perjanjian ini dibuat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun dengan membubuhkan tanda tangan diatas materai cukup dalam rangkap 2 (dua) asli dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Penerima Insentif, Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten,

Materai 6000 Materai 6000

..................................... E. KOSASIH SAMANHUDI

NIP. 196007271983031012
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B)
Jl. Syech Nawawi Al Bantani, Palima – Serang Telp. (254) 267064, 267065, 267066

NASKAH PERJANJIAN PEMBERIAN INSENTIF

ANTARA
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BANTEN
DENGAN
PENERIMA INSENTIF PENDIDIKAN KHUSUS BAGI GURU TIDAK TETAP (GTT)/
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)
DAN GURU TETAP YAYASAN (GTY)
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BANTEN
TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR: 800/ - -Dindikbud/2019

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Serang yang
bertandatangan di bawah ini:

1. E. KOSASIH SAMANHUDI : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten,

2. .....................................
bertindak dalam jabatan untuk dan atas nama Pemerintah
Provinsi Banten, berkedudukan di Kawasan Pusat Pemerintahan
Provinsi Banten (KP3B) Jl. Syech Nawawi Al Bantani, Serang,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
: GTY/GTT/PTT pada unit kerja ............................ , selanjutya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA sebagai pemberi insentif menyatakan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Banten Tahun Anggaran 2019, tersedia anggaran untuk pemberian insentif bagi GTT/PTT
dan GTY Pendidikan Khusus di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten.
2. Bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima insentif merupakan GTT/PTT dan GTY non PNS yang bekerja di
Pendidikan Khusus Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan kedudukan dan kewenangan dalam jabatan yang didasari
itikad baik dan dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan, sepakat untuk mengadakan
Perjanjian sebagai berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1) Pemberian insentif dimaksudkan untuk memberikan tambahan penghasilan kepada GTT/PTT dan GTY
pada sekolah khusus negeri dan swasta.
2) Pemberian insentif dimaksud untuk meningkatkan kesejahteraan kepada GTT/PTT dan GTY pada sekolah
khusus negeri dan swasta.
 JUMLAH DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Pasal 2

1) PIHAK PERTAMA memberikan bantuan Insentif Pendidikan Khusus GTT/PTT dan GTY pada sekolah
khusus negeri dan swasta kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) per
bulan selama 12 Bulan pada Tahun Anggaran 2019.
2) Insentif yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)/ Kegiatan Penyediaan Barang dan Jasa
Perkantoran,Tahun Anggaran 2019.

TATA CARA PENCAIRAN

Pasal 3

1) Insentif yang diberikan PIHAK PERTAMA disalurkan langsung ke PIHAK KEDUA atas nama
............................
2) Apabila diperlukan dokumen sesuai peraturan perundang-undangan sebagai persyaratan pencairan
Insentif PIHAK KEDUA bersedia menyerahkan dokumen dimaksud kepada PIHAK PERTAMA.
3) Sebelum dilakukan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat 1, terlebih dahulu dibuat tanda
terima PIHAK KEDUA.
4) Tanda terima berlaku sebagai bukti sah tanda terima pemberian insentif.

PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA INSENTIF PENDIDIKAN KHUSUS

Pasal 4

1) Apabila PIHAK KEDUA menyampaikan data yang tidak sesuai/ tidak benar, untuk mendapatkan Insentif
Pendidikan Khusus, PIHAK PERTAMA berhak meminta dana insentif Pendidikan Khusus sebesar yang
telah diberikan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA
untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA mengembalikan ke Kas Daerah.
2) Apabila PIHAK KEDUA melakukan seperti yang dimaksud pada ayat 1) diatas, maka PIHAK KEDUA
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

PENGAWASAN
Pasal 5

1) PIHAK PERTAMA selaku pemberi Insentif Pendidikan Khusus berhak memberhentikan pemberian
insentif pendidikan Khusus apabila dikemudian hari PIHAK KEDUA sudah tidak aktif bekerja pada instansi
dimaksud.
2) Apabila diperlukan, PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bersedia untuk diperiksa oleh Aparat
Pengawas Fungsional.

KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6

1) Perjanjian ini dibuat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun dengan membubuhkan tanda tangan diatas materai cukup dalam rangkap 2 (dua) asli dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Penerima Insentif, Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten,

Materai 6000 Materai 6000

..................................... E. KOSASIH SAMANHUDI

NIP. 196007271983031012
 PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KAWASAN PUSAT PEMERINTAHAN PROVINSI BANTEN (KP3B)
Jl. Syech Nawawi Al Bantani, Palima – Serang Telp. (254) 267064, 267065, 267066

NASKAH PERJANJIAN PEMBERIAN INSENTIF

ANTARA
KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BANTEN
DENGAN
PENERIMA INSENTIF PENDIDIKAN KHUSUS BAGI GURU TIDAK TETAP (GTT)/
PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT)
DAN GURU TETAP YAYASAN (GTY)
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN PROVINSI BANTEN
TAHUN ANGGARAN 2019

NOMOR: 800/ - -Dindikbud/2019

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas bertempat di Serang yang
bertandatangan di bawah ini:

1. E. KOSASIH SAMANHUDI : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten,

2. .....................................
bertindak dalam jabatan untuk dan atas nama Pemerintah
Provinsi Banten, berkedudukan di Kawasan Pusat Pemerintahan
Provinsi Banten (KP3B) Jl. Syech Nawawi Al Bantani, Serang,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
: GTY/GTT/PTT pada unit kerja ............................ , selanjutya
disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA terlebih dahulu menerangkan :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA sebagai pemberi insentif menyatakan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Provinsi Banten Tahun Anggaran 2019, tersedia anggaran untuk pemberian insentif bagi
GTT/PTT dan GTY Pendidikan Khusus di lingkungan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten.
2. Bahwa PIHAK KEDUA sebagai penerima insentif merupakan GTT/PTT dan GTY non PNS yang bekerja di
Pendidikan Khusus Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sesuai dengan kedudukan dan kewenangan dalam jabatan yang didasari
itikad baik dan dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan, sepakat untuk mengadakan
Perjanjian sebagai berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1) Pemberian insentif dimaksudkan untuk memberikan tambahan penghasilan kepada GTT/PTT dan GTY
pada sekolah khusus negeri dan swasta.
2) Pemberian insentif dimaksud untuk meningkatkan kesejahteraan kepada GTT/PTT dan GTY pada sekolah
khusus negeri dan swasta.
 JUMLAH DAN SUMBER PEMBIAYAAN
Pasal 2

1) PIHAK PERTAMA memberikan bantuan Insentif Pendidikan Khusus GTT/PTT dan GTY pada sekolah
khusus negeri dan swasta kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 500.000,- (Lima Ratus Ribu Rupiah) per
bulan selama 12 Bulan pada Tahun Anggaran 2019.
2) Insentif yang diberikan PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Dokumen Pelaksana Anggaran (DPA)/ Kegiatan Penyediaan Barang dan Jasa
Perkantoran,Tahun Anggaran 2019.

TATA CARA PENCAIRAN

Pasal 3

1) Insentif yang diberikan PIHAK PERTAMA disalurkan langsung ke PIHAK KEDUA atas nama
............................
2) Apabila diperlukan dokumen sesuai peraturan perundang-undangan sebagai persyaratan pencairan
Insentif PIHAK KEDUA bersedia menyerahkan dokumen dimaksud kepada PIHAK PERTAMA.
3) Sebelum dilakukan pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat 1, terlebih dahulu dibuat tanda
terima PIHAK KEDUA.
4) Tanda terima berlaku sebagai bukti sah tanda terima pemberian insentif.

PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA INSENTIF PENDIDIKAN KHUSUS

Pasal 4

1) Apabila PIHAK KEDUA menyampaikan data yang tidak sesuai/ tidak benar, untuk mendapatkan Insentif
Pendidikan Khusus, PIHAK PERTAMA berhak meminta dana insentif Pendidikan Khusus sebesar yang
telah diberikan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA wajib mengembalikan kepada PIHAK PERTAMA
untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA mengembalikan ke Kas Daerah.
2) Apabila PIHAK KEDUA melakukan seperti yang dimaksud pada ayat 1) diatas, maka PIHAK KEDUA
bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

PENGAWASAN
Pasal 5

1) PIHAK PERTAMA selaku pemberi Insentif Pendidikan Khusus berhak memberhentikan pemberian
insentif pendidikan Khusus apabila dikemudian hari PIHAK KEDUA sudah tidak aktif bekerja pada
instansi dimaksud.
2) Apabila diperlukan, PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan bersedia untuk diperiksa oleh Aparat
Pengawas Fungsional.

KETENTUAN PENUTUP
Pasal 6

1) Perjanjian ini dibuat PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari
siapapun dengan membubuhkan tanda tangan diatas materai cukup dalam rangkap 2 (dua) asli dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Penerima Insentif, Kepala
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Banten,

Materai 6000

E. KOSASIH SAMANHUDI
..................................... NIP. 196007271983031012
SURAT KETERANGAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
Nomor : 800/ - Dindikbud/2019

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ......................................................................
Jabatan : ......................................................................
Sekolah : ......................................................................
Alamat Sekolah : ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah penerima Insentif Pendidikan

Khusus Provinsi Banten. Saya bersedia mengikuti sesuai dengan Peraturan
Gubernur Banten Nomor 44 Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis
Pemberian Insentif Bagi Guru Tidak Tetap, Pegawai Tidak Tetap Dan Guru
Swasta Pada Pendidikan Khusus Dan Pendidikan Layanan Khusus serta
dan Perundang-undangan yang berlaku,
Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan saya bersedia
mempertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku.

Serang, 7 Januari 2019

,

Bermaterai 6000

--------------------------
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Pemerintah Provinsi Banten

Uang Sejumlah : Tiga Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pemberian Insentif Pendidikan Khusus Semester I Tahun Anggaran

2019 untuk Satuan Pendidikan Khusus Negeri dan Swasta di Wilayah
Provinsi Banten berdasarkan Naskah Perjanjian Pemberian Insentif
antara Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran dengan penerima saudara ................................

Rp. 3.000.000,-

Serang, 25 Juni 2019

Yang Menerima,

Bermaterai 6000

....................................
 KWITANSI

Sudah Terima Dari : Pemerintah Provinsi Banten

Uang Sejumlah : Tiga Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pemberian Insentif Pendidikan Khusus Semester II Tahun Anggaran

2019 untuk Satuan Pendidikan Khusus Negeri dan Swasta di Wilayah
Provinsi Banten berdasarkan Naskah Perjanjian Pemberian Insentif
antara Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran dengan penerima saudara ................................

Rp. 3.000.000,-

Serang, 2019

Yang Menerima,

Bermaterai 6000

....................................