FORMULIR PENDAFTARAN

KURSUS PEMBINA PRAMUKA MAHIR TINGKAT DASAR ( KMD ) X

RACANA KUSUMA BANGSA–DEWI KUSUMA BANGSA
IAIN PEKALONGAN 2019

Petunjuk Pengisian
1. Isilah dengan menggunakan huruf kapital!
2. Tanda *, diartikan pilihan (Coret yang tidak perlu)

Identitas Pribadi
Nama Lengkap
Jenis Kelamin Pa / Pi*
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Agama Gol. Darah A / B / AB / O*
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos

Motto Hidup
Motivasi Mengikuti
Kursus
Nomor Telp. E-mail
Facebook Instagram
Riwayat Penyakit
Ukuran Kaos S / M / L / XL / XXL *

Pengalaman Kepramukaan
Nama Kegiatan Tahun
1.
2.
3.
4.
5.

_________, ______________
Peserta,

Mahasiswa IAIN * 3 lembar

Umum / Foto 3 x 4
Pekalongan
SPL
..............................................
(Nama Terang & Tanda
Tangan)