KOPERASI

SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR

Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com
 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

KOPERASI SYIRKAH MU'AWANAH NU JAWA TIMUR

NERACA PER 31 JULI 2017

No AKTIVA JUMLAH No PASIVA JUMLAH

AKTIVA LANCAR KEWAJIBAN LANCAR
1 Kas 5.000.000 1 Simpanan Sukarela -
2 Bank 2 Deposito Jangka Pendek -
Deposito Bank -
Tabungan 55.000.000
3 Piutang - 3 Hutang Lain-lain -
JUMLAH AKTIVA LANCAR 60.000.000 JUMLAH PASIIVA LANCAR
KEKAYAAN BERSIH/EKUITAS
AKTIVA TETAP 4 Simpanan Pokok 12.500.000
4 Gedung dan Tanah - 5 Simpanan Wajib 2.500.000
5 Inventaris Kantor 15.000.000 6 Modal Donasi/Hibah 60.000.000
7 Sisa Hasil Usaha (SHU) -
JUMLAH KEKAYAAN BERSIH 75.000.000
JUMLAH AKTIVA TETAP 75.000.000 JUMLAH PASIVA 75.000.000

Ketua, Sekretaris,

Sunan Fanani Mochamad Yanto

 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

Surabaya, 4 Desember 2017

Kepada
Nomor : 07/KOPSIM/XII/2017 Yth. Kepala Kelurahan Gayungsari
Lampiran : ---- Kecamatan Gayungsari
Sifat : Segera Kota Surabaya
Perihal : Permohonan Surat Keterangan di.
Domisili SURABAYA

Untuk melengkapi pembukaan Kantor Cabang kami, maka kami

menyampaikan sebagai kelengkapan ijin dan penerbitan badan hukum Koperasi
Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur, maka kami mohon kepada Kepala Kelurahan
Gayungsari Kecamatan Gayungsari Kota Surabaya untuk dapatnya membantu
penerbitan Surat Domosili Koperasi Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur yang
berkantor di Gedung PWNU Lt. 1 Jalan Masjid Al Akbar Timur No. 09 Surabaya

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya disampaikan terima
kasih

Ketua, Sekretaris,

Sunan Fanani Mochamad Yanto

 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

Notulen Rapat
Pendirian Koperasi
Hari ini : Selasa
Tanggal : 8 Juni 2017
Pukul : 13.00 s/d 15.00
Tempat : Gedung PWNU Jawa Timur
Jalan Masjid Al Akbar Timur No 9 Surabaya
Pimpinan Rapat : Sunan Fanani
Isi rapat :
Telah diadakan Rapat Anggota Pendirian Koperasi yang dihadiri oleh 50 (lim puluh) orang peserta,
dengan pimpinan rapat yang dipilih oleh peserta rapat.
- Pimpinan rapat menyampaikan agenda acara Rapat sebagai berikut :
1. Pembahasan nama koperasi dan tempat kedudukan koperasi
2. Pembahasan jenis koperasi
3. Pembahasan Anggaran Dasar Koperasi
4. Pembahasan mengenai Pengurus dan Pengawas Koperasi
5. Pembahasan Usaha Koperasi
6. Pembahasan Modal Awal Koperasi
- Peserta rapat masing-masing menyampaikan usul, saran dan pendapatnya.
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan rapat.
- Peserta rapat menyampaikan :
1. Menyetujui nama Koperasi adalah Koperasi Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur dan tempat
kedudukan di Jalan Masjid Al Akbar Timur No 9 RT 003 RW 005 Surabaya dengan wilayah lintas
kabupaten/kota Provinsi Jawa Timur.
2. Menyetujui jenis Koperasi adalah Koperasi Jasa
3. Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur
4. Menyetujui Pengurus Koperasi, sebagai berikut :
Ketua : Sunan Fanani
Wakil Ketua : Paryono Nur Abdillah
Wakil Ketua : Imam Saerofi
Sekretaris : Mochamad Yanto
Wakil Sekretaris : Muthowif
Wakil Sekretaris : Subaeri
Bendahara : H. Rasidi / Kasiadi
Wakil Bendahara : Ahmad Maulana

Menyetujui Pengawas, sebagai berikut :

Koordinator : KH. Abdurrahman Navis, Lc.
 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

Anggota : H. Supratno
Anggota : Karyanto Wibowo
5. Menyetujui usaha koperasi :
a. Usaha Utama
Jasa
b. Usaha Pendukung
Usaha Simpan – Pinjam
c. Usaha Tambahan
Transportasi dan Perdagangan
6. Menyetujui Jumlah Modal Awal sebesar Rp. 75.000.000,- yang terdiri dari :
a. Simpanan Pokok sebesar Rp. 12.500.000,- (50 orang X Rp 250.000,-)
b. Simpanan Wajib sebesar Rp. 5.000.000,- ( 100 orang X Rp 50.000,-)
c. Hibah/Donasi sebesar Rp. 57.500.000,-
7. Menyetujui memberikan Kuasa kepada Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris dan Bendahara untuk
memohonkan Pengesahan Pendirian Koperasi.
- Pimpinan rapat menyampaikan kesimpulan akhir rapat sebagai hasil musyawarah/kesepakatan
seluruh Pendiri yang hadir.
- Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau minta bicara, maka pimpinan rapat menutup
rapat pada jam 15.00 WIB.
Dari segala sesuatu yang tersebut terdahulu, maka dibuatlah Notulen Rapat ini untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 8 Juni 2017

Ketua, Sekretaris,

Sunan Fanani Mochamad Yanto

 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com
 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

Surabaya, 20 Agustus 2017

Kepada
Nomor : 06/KOPSIM/VIII/2017 Yth. Kepala Dinas Koperasi,Usaha
Lampiran : 1 (satu) Berkas Kecil dan Menengah
Sifat : Segera Provinsi Jawa Timur
Perihal : Permintaan uji lapang di.
Pembukaan Kantor Cabang SIDOARJO

Sehubungan dengan rencana pembukaan Koperasi kami, maka kami beritahukan

bahwa kami dari Koperasi Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur siap untuk diuji lapang / Verifikasi
Lapangan tentang keberadaan dan kesiapan dari operasional koperasi kami, untuk itu kami siap untuk
dikunjungi pada :

Hari :
Tanggal :
Tempat :
Pukul :
Kontak Person :

Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Ketua, Sekretaris,

Sunan Fanani Mochamad Yanto

 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

Surabaya, 30 Juni 2017

Nomor : 05/KOPSIM/VI/2017

Perihal : PENGANTAR PENGESAHAN BADAN Kepada Yth

HUKUM PENDIRIAN KOPERASI Kepala Dinas Koperasi & UKM
OLEH NOTARIS Propinsi Jawa Timur
Jalan Raya Bandara Juanda No. 22
Sidoarjo

Bismillahirrochmanirrochom
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat.

Sehubungan dengan upaya pembinaan yang dilakukan oleh Dinas Koperasi dan UKM Propinsi Jawa Timur,
maka dengan ini kami dari Pengurus Koperasi Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur mengajukan untuk
mendapatkan Pengantar Pengesahan Badan Hukum Koperasi Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur oleh
Notaris kepada Kepala Dinas Koperasi & UKM Propinsi Jawa Timur.

Demikian permohonann kami sampaikan, atas perhatian sertaperkenannya, kami sampaikan terima kasih.

Wallahulmuafiq ‘Ila Aqwamith Thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
Ketua, Sekretaris,

Sunan Fanani Mochamad Yanto

 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

Surabaya, 1 Juni 2017

Nomor : 03/KOPSIM/VI/2017
Perihal : MEMBERIKAN PENGARAHAN Kepada Yth.
Dinas Koperasi dan UKM
Propinsi Jawa Timur
Jalan Raya Bandara Juanda
Sidoarjo

Bismillahirrochmanirrochom
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat,

Untuk itu kami menyampaikan kepada Dinas Koperasi dan UKM Propinsi Jaa Timur untuk memberikan
Pengarahan pada Rapat Pembentukan Koperasi Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur yang insyaallah akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 8 Juni 2017

Jam : 13.00 s/d selesai
Tempat : Kantor PWNU Jawa Timur
Jl. Masjid Al Akbar Timur No. 9 Surabaya
Acara : Pembinaan Primer KOPSSIM NU Jawa Timur Skala Provinsi

Demikian undangan yang kami sampaikan, atas perhatian serta kehadirannya, kami sampaikan terima kasih.

Wallahulmuafiq ‘Ila Aqwamith Thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

Surabaya, 1 Juni 2017

Nomor : 01/PUSKOPSIM/VI/2017
Perihal : UNDANGAN Kepada Yth.
Dinas Koperasi dan UKM
Propinsi Jawa Timur
Jalan Raya Bandara Juanda No 22
Sidoarjo

Bismillahirrochmanirrochom
Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, dalam upaya pembinaan yang dilakukan oleh Dinas Koperasi
dan UKM Propinsi Jawa Timur, maka dengan ini kami dari Pengurus Koperasi PUSKOPSSIM NU Jawa
Timur dengan Badan Hukum 518.1/BH/49/103/2003 tanggal 25 Agustus 2003 akan mengadakan Rapat
dengan Primer yang ada di Jawa Timur sekaligus Pembentukan Koperasi Primer Skala Provinsi, yaitu
Koperasi Syirkah Mu’awanah NU Jawa Timur.
Untuk itu kami mengundang bapak/ibu pimpin untuk hadir pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 8 Juni 2017

Jam : 13.00 s/d selesai
Tempat : Kantor PWNU Jawa Timur
Jl. Masjid Al Akbar Timur No. 9 Surabaya
Acara : 1. RAT Tahun Buku 2016
2. Pembentukan Primer KOPSSIM NU Jawa Timur Skala Provinsi

Demikian undangan yang kami sampaikan, atas perhatian serta kehadirannya, kami sampaikan terima kasih.

Wallahulmuafiq ‘Ila Aqwamith Thoriq

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Hormat kami,
Ketua, Sekretaris,

H. Arifin A. Hamid Paryono Nur Abdillah

Mengetahui,
Ketua PWNU Jawa Timur

KH. Hassan Mutawakil Alallah, SH., MH.

Pelindung PUSKOPSIM
 KOPERASI
SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA TIMUR
Jalan Masjid Al-Akbar Timur No. 9 Surabaya, email puskopsimnujatim@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Perusahaan : KSPPS PRIMER KOPERASI SYARIAH SYIRKAH MU’AWANAH NU JAWA
TIMUR
Nama Pemohon : Paryono Nur Abdillah
No. KTP/NIK : 3578023105680002
Alamat Perusahaan : Jalan Masjid Al Akbar Timur No. 9 Kel./Kec. Gayungan Surabaya
Telpon HP : 08123117890

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan :

1. Memenuhi segala ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Kota Surabaya guna
kelancaran permohonan perizinan / non perizinan secara elektronik
2. Bertanggung jawab atas kebenarran dan keabsahan dokumen elektronik/data yang akan dilampirkan
dalam rangka permohonan perizinan / non perizinan secara elektronik sesuai dengan konsidi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia apabila Pemerintah Kota Surabaya membekukan
izin yang saya terima selama jangka waktu 1 (satu) tahun dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Dibuat di : Surabaya
Pada Tanggal : 03 Juli 2017

Hormat Saya,

Paryono Nur Abdillah