FORMULIR PERMOHONAN

MANFAAT LAYANAN TAMBAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Alamat :

Kepesertaan BPJS
No Peserta :
Nama Perusahaan :
No Pendaftaran Perusahaan :

Masih aktif *) menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan dan bermaksud mengajukan Manfaat Layanan Tambahan
berupa:
  PUMP
 KPR
 PRP

Terlampir dokumen pendukung adminstrasi sebagai berikut (beri tanda √ pada kotak bila dokumen tersedia):
 Copy KTP
 Copy KK
 Copy kartu peserta BPJS Ketenagakerjaan
 Copy Surat nikah
 Slip Gaji
 Rekening Buku Tabungan
 NPWP
 Formulir Aplikasi Kredit BTN
 Surat Pernyataan Belum Memiliki Rumah **)
 Surat Pernyataan Lainnya ***)

Demikian permohonan kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana mestinya.

Pemohon

ttd

Keterangan :
*) Apabila tidak menjadi peserta BPJS Ketenagakerjaan akan dikenakan bunga sesuai ketentuan Bank BTN
**) Untuk pengajuan KPR dan/atau PUMP
***) Sesuai Syarat dan Ketentuan Bank