ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP BAYI Ny.

N
DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH
DI RUANG PERINATOLOGI RSUAM
BANDAR LAMPUNG

1. PENGKAJIAN
Pada tanggal : 14 november 2012
Oleh : Ummi Hayati

Identitas
Identitas bayi
Nama Bayi : Bayi Ny. N
Tanggal Lahir : 3 oktober 2012
Pukul : 08.00 WIB
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak ke : 2 (dua)
Alamat : jl.Imam bonjol gg.duren
Identitas orang tua
Nama ibu : Ny. N Nama Suami : Tn.C
Umur : 28 tahun Umur :30 tahun
Kebangsaan : Jawa Kebangsaan : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :Jl. Imam bonjol gg.duren

RIWAYAT PERSALINAN
P2Ao
Persalinan ditolong oleh bidan
Jenis persalinan spontan pervaginam
Tempat persalinan Bidan Praktek Swasta
Keadaan ketuban dan air ketuban : Jernih
Masalah yang terjadi selama persalinan: Tidak ada
KEADAAN FISIK BAYI BARU LAHIR
Apgar Score: 7/8

Scor Scor
Aspek yang e e
No Keterangan Keterangan
dinilai meni meni
t1 t5
1 Frekuensi jantung 2 ≥100x/menit 2 ≥100x/menit

2 Usaha nafas 2 Menangis kuat 2 Menangis kuat

3 Tonus otot 1 Ekstremitas 1 Ekstremitas

sedikit fleksi sedikit fleksi

4 Warna kulit 1 Tubuh merah, 2 Seluruh tubuh

 ektremitas biru kemerahan

5 Respon terhadap 1 Perubahan mimik 1 Perubahan

rangsang mimik
Jumlah 7 8

Keadaan umum dan antropometri:

Nadi : 164x/menit BB : 1400 gram LD : 24 cm
Respirasi : 52 x/menit PB : 48 cm LLA: 8 cm
Suhu : 37,6°C LK : 25 cm
Pemeriksaan fisik
Kepala ( ubun-ubun, caput, cephal, sutura, moulage )
Ubun-ubun besar dan ubun-ubun kecil rata, tidak terdapat caput succedaneum
dan cephal haematoma, tidak ada moulage
Rambut
Keadaan kulit kepala bersih, rambut ada, berwarna hitam dan masih tipis
Mata
Mata simetris kanan dan kiri, conjungtiva berwarna merah muda, sklera
berwarna putih (an ikterik), ada bulu mata,
tidak ada kotoran, kelopak mata tidak oedem, tidak ada kelainan pada pupil, dan
tidak ada perdarahan.
Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, terdapat bulu hidung, ada dua lubang
hidung yang dipisahkan oleh septum nasal.
Telinga
Telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga ada, tidak ada cairan, tidak ada
kelainan pada telinga.
Mulut dan Gigi
Bibir simetris atas dan bawah, tidak ada labio schizis dan palato schizis, reflek
menghisap (+), reflek menelan baik.
Leher
Tidak ada kelainan pada leher, kepala bebas bergerak, tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid dan getah bening.
h. Dada
a. Jantung : Bunyi jantung normal (lup-dup)
b. Paru-paru : Nafas teratur, tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen
Bentuk datar, bulat, simetris dan tidak ada pembesaran. Tali pusat sudah puput,
dan tidak masih dibungkus dengan kassa bethadine, tidak ada perdarahan dan
tanda-tanda infeksi, turgor kulit agak keriput/tidak elastis, tidak ada kelainan
pada abdomen
Punggung dan Pinggang
Tidak ada kelainan, fleksibilitas tulang punggung baik dan tidak terdapat spina
bifida.
Ekstremitas atas dan bawah
Pergerakan baik, jari-jari lengkap, tidak ada polidaktili dan sindaktili, ada reflek
moro dan reflek babinsky.
Anogenital
Jenis kelamin perempuan, labia mayor sudah menutupi labia
minor, terdapat lubang vagina dan anus (+)
Pola sehari-hari
Nutrisi
ASI belum diberikan, bayi baru diberi PASI ± 5 cc setiap 2 jam.
Eliminasi
BAB : Mekonium berwarna coklat kehijauan, BAB pertama kali pada tanggal
4 oktober 2012 pukul 11.00 WIB. Frekuensi 3-4 x/hari, konsistensi lembek.
BAK: Warna jernih kekuningan, BAK pertama kali pada tanggal 4 oktober
2012 pukul 11.30 WIB frekuensi 7-8 x/hari
Istirahat Dan Tidur
Bayi tidur 13-14 jam/hari, bayi terlihat tenang dan nyenyak saat tidur
Kebersihan diri
Mengganti popok yang basah dengan popok yang kering dan bersih serta
membersihkan alat genitalia setiap kali BAB dan BAK, mandi 2 kali sehari
dengan menggunakan air hangat.

IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan dengan berat badan lahir rendah
(BBLR), resiko terjadi hypothermi dan kekurangan cairan, membutuhkan
keahangatan dan asupan cairan yang adekuat
Dasar :
Bayi lahir secara spontan tanggal 3 oktober 2012 pukul 11.00 WIB
Masa gestasi 35 minggu
Berat badan lahir 1400 gram
Apgar score 7/8
Bayi lahir prematur dan berat badan lahir rendah belum dapat menyesuaikan diri
dengan suhu lingkungan di sekitarnya, kemampuan metabolisme dalam tubuh
masih rendah
ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadinya hypothermi pada bayi

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN KONSULTASI, KOLABORASI DAN

TINDAKAN SEGERA
Perawatan bayi dalam inkubator

PERENCANAAN
Tanggal 14 november 2012 Pukul : 16.00 WIB

Nilai keadaan bayi dengan cepat

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pada bayi
Segera keringkan bayi dengan kain bersih dan kering
Rasional : Untuk mencegah terjadinya hipothermi pada bayi
Segera bersihkan jalan nafas
Rasional : Agar bayi dapat bernafas dengan cepat dan menghindari
terjadinya asfiksia
Pakaikan bayi pakaian yang kering dan bersih serta hangat
 Rasional : Untuk menjaga kestabilan suhu tubuh bayi dan mencegah
terjadinya kehilangan panas karena penguapan
Letakkan bayi dalam inkubator
Rasional : Agar kehangatan bayi tetap terjaga dan mencegah
terjadinya hipotermi
Berikan nutrisi sesering mungkin kepada bayi
Rasional : Agar kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi
Lakukan perawatan tali pusat secara teratur
Rasional : Dengan melakukan perawatan tai pusat secara teratur
dapat mencegah terjadinya infeksi tali pusat dan tetanus neonatorum
Pantau tanda-tanda vital bayi
Rasional : Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi
Lakukan penimbangan berat badan setiap pagi untuk mengetahui kenaikan berat
badan bayi
Rasional : Agar tumbuh kembang bayi terpantau dengan baik

PELAKSANAAN
Tanggal 14 november 2012 Pukul 16.15 WIB

Menilai keadaan umum dari bayi dengan cepat dengan penilaian apgar score.
Mengeringkan tubuh bayi dan mengganti kain yang basah dengan yang kering
dan bersih.
Membersihkan jalan nafas bayi segera setelah bayi lahir dengan cara:
Membersihkan jalan nafas mulai dari hidung kemudian mulut bayi dengan
menggunakan kassa steril
Atur kepala bayi sedikit ekstensi
Isap lendir dari mulut kemudian hidung bayi menggunakan penghisap lendir de
lee/balon karet
Memakaikan pakaian bayi yang bersih, kering serta hangat
Meletakkan bayi ke dalam inkubator dengan pengaturan suhu 34º C
Memberikan ASI sesering mungkin kepada bayi, dan menyambungnya dengan
PASI sebanyak ± 5 cc sesuai keinginan bayi setiap 3 jam.
Mengobservasi tanda-tanda vital bayi meliputi frekuensi jantung, pernafasan dan
suhu tubuh bayi
Menimbang berat badan bayi setiap hari.

EVALUASI
Tanggal 14 november 2012 Pukul 16.30 WIB

Keadaan umum bayi baik, apgar score 7/8

Bayi sudah dikeringkan dengan kain yang bersih dan kering.
Jalan nafas bayi sudah dibersihkan.
Bayi sudah dipakaikan pakaian yang bersih, kering dan hangat serta sudah
dibedong
Bayi sudah diletakkan dalam inkubator.
ASI belum diberikan karena kondisi ibu belum stabil, bayi mulai diberi PASI ±
5cc/ 3 jam
Hasil pemeriksaan TTV sebagai berikut:
R : 132 x/menit RR : 44 x/menit
Suhu : 36,5 º c
Sudah dilakukan penimbangan berat badan setiap hari, hasil penimbangan pada
tanggal 3 oktober 2012 adalah 1400 gram

SOAP CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 2

Tanggal : 15 novenber 2012

Pukul : 13.00 WIB

S : Data Subyektif
-
O : Data Obyektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital, S : 37,0°C, N : 128 x/menit, RR : 46 x/menit
Pemeriksaan fisik : Tidak ada sianosis, tidak ikhterik, warna kulit merah
muda, abdomen tidak kembung, tidak terdapat perdarahan tali pusat dan tidak
ada tanda-tanda infeksi.

A : Analisa Data
Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan hari ke- 2 dengan BBLR
membutuhkan kehangatan dan nutrisi yang adekuat
Dasar :
 Bayi lahir secara sectio cesarea oleh dr. Tridjokotomo Sp.OG pada tanggal 3
oktober 2012
Masa gestasi 35 minggu
Berat badan saat lahir 1400 gram
Bayi lahir prematur dan berat badan lahir rendah belum dapat menyesuaikan diri
dengan suhu lingkungan di sekitarnya, kemampuan metabolisme dalam tubuh
masih rendah
P : Perencanaan
Tanggal : 15 november 2012
Pukul : 13.15 WIB

Pantau keadaan umum bayi

Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi serta mendeteksi adanya kelainan
secara dini
Jaga kehangatan bayi
Rasional : Untuk mencegah hipothermi pada bayi
Berikan nutrisi yang cukup pada bayi
Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi
Lakukan perawatan bayi sehari-hari
Rasional : Untuk menjaga kebersihan, kehangatan dan kenyamanan pada bayi
Lakukan penimbangan bayi secara rutin setiap pagi hari
Untuk mengetahui tumbuh kembang bayi

P : Pelaksanaan
Tanggal : 15 november 2012
Pukul : 13.30 WIB

Memantau keadaan umum bayi dengan cara melakukan pemeriksaan tanda-tanda

vital bayi yang meliputi suhu, pernafasan dan frekuensi jantung bayi.
Menjaga kehangatan suhu tubuh bayi dengan tetap meletakkan bayi dalam
inkubator dengan suhu 34 ºC serta cepat mengganti pakaian bayi bila basah atau
kotor.
Memberikan nutrisi yang cukup pada bayi yaitu dengan memberikan PASI ±10
cc setiap 3 jam atau setiap kali sesuai keinginan bayi
Melakukan perawatan bayi sehari-hari yaitu dengan memakaikan bayi pakaian
yang bersih dan hangat, mengganti popok bayi setiap kali basah atau kotor serta
mengelap tubuh bayi dengan baby oil atau minyak kelapa untuk menjaga
kelembapan tubuh bayi
Melakukan penimbangan bayi secara rutin setiap pagi hari

P : Penilaian
Tanggal : 15 november 2012
Pukul : 14.00 WIB

Keadaan umum bayi baik.

Bayi tetap diletakkan di inkubator. Bayi diganti pakaiannya bila basah/kotor
Bayi sudah diberi PASI sebanyak ±10 cc setiap 3 jam atau setiap kali bila bayi
menginginkannya
Sudah dilakukan perawatan bayi sehari-hari
Berat badan bayi masih tetap 1400 gram

SOAP CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

Tanggal : 16 november 2012

Pukul : 09.00 Wib

S : Data Subyektif
-

O : Data Obyektif
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : S : 36,7ºC, N : 124 x/menit, RR : 36x/menit
Pemeriksaan fisik : Tidak ada sianosis, tidak ikhterik, warna kulit
merah muda, abdomen tidak kembung, tidak ada perdarahan tali pusat dan tidak
ada tanda-tanda infeksi.

A : Analisa Data
 Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan hari ke- 3 dengan BBLR
membutuhkan kehangatan dan nutrisi yang adekuat
Dasar :
Bayi lahir secara spontan oleh bidan pada tanggal 3 oktober 2012
Masa gestasi 35 minggu
Berat badan saat lahir 1400 gram
Bayi lahir prematur dan berat badan lahir rendah belum dapat menyesuaikan
diri dengan suhu lingkungan di sekitarnya, kemampuan metabolisme dalam
tubuh masih rendah

P : Perencanaan
Tanggal : 16 november 2012
Pukul : 09.15 WIB

Pantau keadaan umum bayi

Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi serta mendeteksi adanya kelainan
Jaga kehangatan bayi
Rasional : Untuk mencegah hipothermi pada bayi
Berikan nutrisi yang cukup pada bayi
Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi
Lakukan perawatan bayi sehari-hari
Rasional : Untuk menjaga kebersihan, kehangatan serta kenyamanan pada bayi
Lakukan penimbangan bayi secara rutin setiap pagi hari
Untuk mengetahui tumbuh kembang bayi

P : Pelaksanaan
Tanggal : 16 november 2012
Pukul : 09.30 WIB

Memantau keadaan umum bayi dengan cara memeriksa TTV bayi

Menjaga kehangatan tubuh bayi dengan cara tetap meletakkan bayi dalam
inkubator pada suhu 34 ºC dan cepat mengganti pakaian bayi bila basah atau
kotor
Memberikan nutrisi yang cukup pada bayi yaitu dengan memberikan PASI ±10
cc setiap 3 jam atau setiap kali sesuai keinginan bayi
Melakukan perawatan bayi sehari-hari yaitu dengan memakaikan bayi pakaian
yang bersih dan hangat, mengganti popok bayi setiap kali basah atau kotor serta
mengelap tubuh bayi dengan baby oil atau minyak kelapa untuk menjaga
kelembapan tubuh bayi
Melakukan penimbangan bayi secara rutin setiap pagi hari

P : Penilaian
Tanggal : 16 november 2012
Pukul : 10.00 WIB

Keadaan umum bayi baik.

Bayi tetap diletakkan di inkubator. Bayi diganti pakaiannya bila basah/kotor
3. Bayi sudah diberi PASI sebanyak ±10 cc setiap 3 jam atau setiap kali bila
bayi menginginkannya
Sudah dilakukan perawatan bayi sehari-hari
Berat badan bayi 1800 gram