BERITA ACARA PENDELAGASIAN KEWENANGAN DOKTER GIGI

KEPADA
PERAWAT GIGI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Dokter Gigi sebagai pemberi kewenangan

b. Perawat Gigi sebagai penerima kewenangan

Dengan ini memberikan pendelagasian kewenangan untuk:

a. Untuk melaksanakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan kompetensinya
sebagai perawat gigi selama dokter gigi tidak berada di tempat kerja (Puskesmas) atau
wilayah kerja UPT .
b. Dalam menjalank.n tugas limpahan tersebut harus sesuai dengan SPO (Standart Prosedur
Operasional).
c. Semua resiko yang terjadi akibat pelimpahan wewenang ini merupakan tanggung jawab
pemberi limpahan.
d. Pemberi wewenang berhak mencabut pendelegasian bila penerima dalam supervise
ditemukan pelanggaran yang tidak sesuai dengan standar.