Samarinda 25 Januari 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kota
Nomor : Samarinda
Lampiran : Formulir PE Di-
Perihal : Hasil Penyelidikan Epidemiologi DBD
Tempat

Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan berdasarkan hasil penyelidikan Epidemiologi dilokasi penderita dan
rumah/bangunan disekitar tempat tinggal DBD :

No Umur Nama KK Alamat

1. Tasya Sifa 8 th Saiful Rt 16

Dapat disimpulkan bahwa . terdapat tanda-tanda penularan penyakit demam berdarah di wilayah
Rt.12,G.Kapur .Lempake.
Oleh karena itu di wilayah Rt.tersebut, Kelurahan Lempake Kecamatan Samarinda Utara,telah dilakukan =

V Penyuluhan kepada masyarakat ,pada tanggal 25 Januari 2019

V Penggerakan masyarakat untuk melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN M4 PLUS
V Larvasida (Abatisasi).Tanggal 25 Januari 2019
□ Pengasapan (fogging), rencananya akan kami lakukan .pada 30 dan 6 Februari 2019
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, mohon agar Bapak/Ibu masyarakat setempat dapat berperan serta
dan membantu kelancaran pelaksanaan kegiatan tersebut.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Lempake

Dr.Misbahuddin Hasan
Nip.197104102010011012
Tembusan Yth :
1. Camat Samarinda Utara
2. Lurah Lempake
3. Ketua Rt 16
 PENYELIDIKAN EPIDERMOLOGIS (PE)
Nama Penderita : Tasya Sifa
Nama KK : Bpk.Levianus
Alamat : Rt 16
Kelurahan/Desa : Kel.Lempake
Kecamatan : Lempake
Pemeriksa Penderita Panas / Tersangka DBD*
Kesimpulan
No Nama KK Nama Umur Bintik Uli Pend . Tersangka Pemeriksaan
Penderita perdarahan Tourniquet Panas Jentik (+ / -)
/Tanda
perdarahan
lain

1 Saiful Tasya 8 th. + + 5 hr Penderita +

Sifa
2 Tarmudi Afrizal 10 th + + 6 hr Penderita +

*) Termasuk yang menderita panas 1 minggu yang lalu

**) Bila ada penderita DBD yang lain,

Kesimpulan :perlu penyuluhan

Perlu pengasapan (fogging) v v √

**) Ya : Jika ada penderita DBD yang lain ,

ada pendrita DBD (2), dan ada jentik (=60%)

Mengetahui Samarinda 25 Januari-2019

Kepala UPT Puskesmas ,Lempake

dr. Misbahuddin Hasan Wari Apui .Amd kep

Nip.197104102010011012 Nip.196404011992032008