BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

No.

Pada hari ini Rabu Tanggal 8 Bulan Mei tahun2019, sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor. 72 Tahun 2016, tentang, Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Apoteker : Zuhrotul Badriah, S.Far,.Apt
Nomor SIPA : 445/K.74/YK/I/2017
Nama Sarana : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Namira
Alamat Sarana : Jl. KH. Ahmad Dahlan, No.17, Pancor
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : …………………………..
Jabatan : …………………………..
NIP : …………………………..
2. Nama : …………………………..
Jabatan : …………………………..
NIP : …………………………..
Telah melakukan pemusnahan resep di sarana kami, yang telah melewati batas waktu
penyimpanan selama 5 (lima) tahun, yaitu :
1. Resep Resep dari tahun 2012 sampai dengan tahun 2015 berjumlah 456 kilogram
2. Resep Psikotropika sebanyak 11.152 Lembar
3. Resep Narkotika sebanyak 4.320 Lembar.
Tempat melakukan pemusnahan : Rumah Sakit Islam Namira
Cara Pemusnahan : Resep di bakar
Demikian Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dikirimkan kepada :
1. Kasie Farmasi Dinas Kesehatan Kab.Lombok Timur
2 . Arsip

Pancor, 8 Mei 2019

Yang Membuat Berita Acara
Kepala Instalasi Farmasi

Zuhrotul Badriah, S.Far,.Apt

No. SIPA : 445/K.74/YK/I/2017

Saksi-saksi :
1.

2.