Laporan Kasus Kedokteran Keluarga

Oleh : Hoirunisa Fathia (12100114008)

1. Identitas Pasien
 Nama : Ny.D
 Usia : 56 tahun
 Alamat : Kampung Babakan Harja RT02/Rw02
 Agama : Islam
 Suku : Sunda
 Pekerjaan : PNS
 Status : Menikah
 Sisitem pembayaran : ASKES

2. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis :
Pasien datang ke Puskesmas Rancaekek untuk mengecek gula darah pasien
setiap 2 minggu sekali. Keluhan yang dirasakan sekarang tidak ada.
Pasien 2 tahun yang lalu saat memeriksakan kesehatannya di puskesmas
mengatakan bahwa saat diperiksa gula darah hasilnya 200 g/dl, disarankan untuk
melakukan pola hidup sehat dan rutin berolahraga, serta cek gula darah per bulan.
Pada saat itu pasien tidak merasakan gejala apapun.
Pasien saat 1 tahun yang lalu mengeluhkan adanya bengkak di kedua kaki
hingga bagian perut juga mengeluhkan keluhan sering merasa lapar, sering merasa
kehausan dan kencing bertambah sering terutama di malam hari, berat badannya
turun drastis semenjak dua bulan terakhir sebelum kaki dan perut bengkak(dari 80 Kg
menjadi 60 Kg). Pada saat itu pasien mulai di rawat di RS Majalaya dikatakan bahwa
pasien mengalami komplikasi dari diabetes yaitu komplikasi ke ginjal. Semenjak saat
itu pasien rutin 1 bulan sekali kontrol ke RS Majalaya dan dalam 1 tahun terakhir
sudah tiga kali dirawat karena keluhan bengkaknya.
Pasien mengaku memiliki penyakit hipertensi yang sudah dideritanya sejak 10
tahun yang lalu. Pada awalnya Pasien sering mengeluhkan sakit kepala,saat di ukur
tekanan darah pasien hasilnya 180/100mmhg , dan dokter menyatakan pasien
menderita penyakit hipertensi, kemudian pasien diberi obat oleh dokter yaitu
amlodipin yang 5 mg. Setelah diberi obat pasien measa keluhannya berkurang. Pasien
mengaku biasa kontrol ke dokter tersebut sebulan sekali.

1
Pasien tidak memiliki riwayat merokok, melahirkan anak dg BB >4 Kg. Pasien
mengaku jarang olahraga secara rutin. Riwayat penyakit kencing manis pada orang
tua pasien disangkal oleh pasien, akan tetapi pasien mengaku kakak perempuannya
memiliki riwayat kencing manis dan gagal ginjal. Riwayat darah tinggi, penyakit
ginjal, maupun jantung pada keluarga pasien disangkal oleh pasien.

Pemeriksaan fisik :
Kesan sakit : tampak sakit sedang
Keadaan umum : compos mentis
TB : 155 cm
BB : 60 Kg
Tanda-tanda vital:
tekanan darah : 130/80 mmHg
nadi : 92 x/menit
respirasi : 24 x/menit
suhu : 36,5 oC
Kepala
Rambut : kering, beruban, tidak mudah rontok
Kulit wajah : pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-)
Mata : simetris, palpebra edema (-), konjunctiva anemis (-/-), sklera icteris (-
/-), pupil bulat isokor.
Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-/-), massa (-/-)
Mulut : bibir tampak kering,Tonsil T1/T1
Gigi : terdapat caries
Leher
JVP : tidak meningkat
KGB : tidak teraba
Trakea : tidak deviasi
Kelenjar tiroid : tidak teraba adanya pembesaran
Thorax
Inspeksi: Gerak dan bentuk simetris.
Palpasi:
Kulit hangat, tidak terdapat kelainan, Iktus kordis teraba pada ICS V LMCS
Auskultasi:
Suara jantung S1 dan S2 normal regular, murmur (-)

2
Paru-Paru
Perkusi:
Sonor (+/+)
Auskultasi:
VBS (+), ka=ki, Ronchi -/- dan wheezing -/-
ABDOMEN
Inspeksi:
Cembung, distensi (-), Jejas/jar.parut/luka bekas operasi (-), Massa abdomen (-).
Palpasi:
Lembut, NT (-) , NL (-), massa (-), Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
Ginjal CVA -/-
Perkusi:
Tympani, Pekak samping (-), pekak pindah (-)
Auskultasi:
BU (+)
Ekstremitas
Atas Ka-Ki Bawah Ka-Ki
Edema -/- Edema -/-
Sianosis (-) Sianosis (-)
Dingin Dingin
Kulit kering Kulit kering
Capillary refill Capillary refill
< 2 detik < 2 detik

Hasil Gula darah sewaktu saat periksa puskesmas adalah 100 g/dl.
Diagnosis : Diabetes Melitus tipe 2 dgn komplikasi nepropati diabetikum.
Terapi dari puskesmas : Tidak ada obat diberikan karena pasien sudah diberikan obat
di RS Majalaya. Di puskesmas pasien hanya meminta surat rujukan dan cek gula
darah.

3
3. Kunjungan Rumah
a. Faktor Lingkungan Fisik
 Luas Rumah : 11 x 7 m2
 Penghuni : 3 orang
 Bangunan (langit-langit, dinding, lantai, lubang asap dapur)
o Langit-langit
Dari rumah pasien Diabetes Mellitus tersebut terdapat langit-langitnya
sedikit kotor, sulit dibersihkan,serta langit-langit terbuat dari bahan
tripleks.
o Dinding
Dari rumah tersebut dindingnya permanen, tembok (pasangan batu bata
yang diplester) yang kedap air.
o Lantai
Dari rumah tersebut sudah diplester dan dikeramik.
o Jendela kamar tidur
Dari rumah tersebut terdapat 2 kamar tidur, terdapat 1 kamar tidur yang
tidak memiliki jendela sehingga terlihat gelap dan tidak ada sinar matahari
yang masuk.
o Jendela ruang keluarga
Dari rumah tersebut, memiliki jendela ruang keluarga sebanyak 2 buah
dengan ukuran masing-masing panjang = 2 m dan lebar = 0,8 m dan
terdapat kaca nako bening yang bisa dibuka.
o Lubang asap dapur
Dari rumah tersebut, tidak memiliki lubang asap dapur, di dapur hanya
terdapat ventilasi saja sebagai tempat lubang asap di dapur.
o Pencahayaan
Dari rumah tersebut, terlihat kurang terang dibeberapa tempat seperti salah
satu kamar tidak terdapat jendela sehingga sangat gelap membutuhkan
lampu untuk dinyalakan meskipun saat siang hari terang, Sehingga kurang
jelas untuk membaca dengan normal. Tetapi didaerah lain dirumah
pencahayaan sudah cukup baik.

 Sarana sanitasi
o Sarana air bersih

4
 Pemilik rumah mengandalkan sumur dan mesin jet untuk memenuhi
kebutuhan air bersihnya. Kualitas air terlihat baik terlihat jernih, tidak
berbau dan tidak berasa.
o Jamban
pemilik rumah sudah memiliki jamban rumah sendiri.
o Pembuangan air limbah rumah tangga
Dari pengamatan rumah, membuang air limbah rumah tangga tidak
melalui selokan karena rumah pasien tidak terdapat selokan.sehingga
dibuang mengalir begitu saja kehalam rumah.
o Sarana pembuangan tempat sampah
Rumah ini memiliki tempat sampah yang tertutup diletakan didapur.
 Pencahayaan : Sinar matahari langsung, Tidak silau, dan cahaya tidak
terhalang benda.
 Ventilasi
Rumah pasien terdapat 7 buah ventilasi yang berukuran panjang = 80 cm dan
lebar= 20 cm, terdapat kaca bening di tengah-tengahnya.
 Jauh dari sumber kebisingan
 Kebersihan
Pasien membersihkan rumahnya setiap hari, menyapu setiap hari dan
mengepel lantai 2 hari sekali, membersihkan langit-langit jarang.

b. Faktor Lingkungan Biologis

 Hewan : pasien tidak memelihara binatang peliharaan, tidak terlihat
adanya kecoa, ataupun tikus di dalam rumah.
 Tanaman : Pasien juga tidak memelihara tanaman apapun di halaman
rumahnya maupun didalam rumah.

c. Faktor perilaku
a. Membuang limbah sampah
Pasien membuang limbah ke tempat sampah yang sebelumnya
mengumpulkan sampah pada kantong kresek untuk dibuang nantinya.
b. Membuka jendala kamar
Pasien memiliki jendela kamar seperti ventilasi yang terbuat dari kaca
sehingga tidak bisa dibuka.
c. Membuka jendela ruang keluarga

5
 Pasien sering membuka jendela sedangkan karena 1 bulan terakhir rumah
pasien sedang dalam renovasi sehingga jarang dibuka jendela dengan
alasan berdebu.
d. Membersihkan rumah dan halaman
setiap hari membersihkan rumah dan halaman rumahnya.
e. Perilaku Makanan dan minuman
Pasien sudah selama 2 tahun terakhir makanan sudah diatur dan terjadwal
oleh ahli gizi dari RS Majalaya.Tetapi sebelum sakit pasien sangat suka
mengkonsumsi makanan manis.
f. Olahraga
Pasien mengatakan bahwa pasien olahraga rutin seminggu sekali
melakukan jalan-jalan pagi disekitar rumah selama kurang lebih 30 menit.
g. Berobat.
Pasien awalnya 2 tahun yang lalu melakukan cek gula darah tetapi tidak
adanya gejala diabetes yang dialami pasien, ternyata hasilnya gula
darahnya sewaktu 200mg, sehingga pada saat itu pasien tidak berobat
apapun, hanya rutin memeriksakan gula darah ke puskesmas 1 bulan sekali
tanpa konsumsi obat. Sekitar 1 tahun yang lalu pasien mulai mengeluhkan
adanya bengkak dikaki dan perut sehingga dirujuk oleh puskesmas ke RS
Majalaya dan diberikan terapi suntik insulin 1 kali sehari, tablet furosemit
dan amlodipin.sekarang pasien rutin kontrol ke RS Majalaya 1 bulan
sekali.Pasien juga mengatakan rutin konsumsi obat tersebut sampai
sekarang.
h. Pengetahuan
Pasien penderita DM sudah paham dan menyadari mengenai bahayanya
penyakit ini apabila tidak dilakukan kontrol, mereka melakukan kontrol
minimal 1 bulan 2 kali ke puskesmas maupun rumah sakit 1 bulan sekali
(RS) dimana mereka pertamakali didiagnosia menderita DM. Pasien sudah
baik dalam hal mengontol peningkatan kadar glukosa darah seperti
mengontrol pola makan, rutin suntik insulin, dan melakukan aktivitas fisik.

i. Pelayanan Kesehatan.
1. Biaya

6
  Sebagian pasien rutin melakukan pemeriksaan ke puskesmas
Rancaekek untuk mengontrol gula darah yang dikenai biaya Rp.
15.000,00 untuk cek gula darahnya
 Pasien juga melakukan kontrol sebulan sekali ke RS Majalaya.

2. Lokasi atau jarak tempuh

 Terdapat 2 fasilitas yang disediakan puskesmas Rancaekek untuk
pengobatan yaitu, puskesmasnya Rancaekek dan posbindu yang dilakukan
di masing-masing RW secara berkala.
 Lokasi posbindu dan puskesmas tidak jauh dari rumah pasien
d. Faktor Sosial.
 Pasien bergaul baik dengan tetangga dan teman-teman lingkungan kerja.
 Hubungan pasien dengan keluarga pasien juga harmonis tidak terdapat
pertengkaran.
 Pasien masih aktif dalam bekerja di puskesmas.

e. Faktor Genetik
Ada keterkaitan antara faktor genetik dengan pasien penyakit Diabetes mellitus,
ini dibuktikan dengan adanya hubungan antara pasien dengan keluarga kandung
yang mengidap penyakit yang sama dengan pasien, diantaranya ada yang sudah
meninggal.

7
 GENOGRAM

D.70 90

M.1940an

75 74 72 D.50 70 65 54 50

60 56

DM,G OA DM,G M.1976

Keterangan : DM,G

: Perempuan : Hipertensi G : Penyakit ginjal D : Death

: Laki-laki DM : Diabetes Melitus OA : osteoarthritis

: Meninggal D
M
: Pasien M : Maried

8
POHON MASALAH
DIABETES MELITUS

Faktor Genetik Faktor Perilaku

Riwayat Pola makanan Aktivitas fisik

keluarga DM (+) kurang
Makanan yang
Pasien kurang
Kakak pasien dikonsusmsi makanan
olahraga
meninggal karena yang manis
komplikasi dari DM

9
 KESIMPULAN

Berdasarkan analisis secara biopsikososial,ekonomi, genogram didapatkan faktor

yang paling dominan dalam permasalahan pasien diabetes melitus adalah

1. Faktor Genetik karena pada pasien terdapat keluarga yaitu kakak kandung pasien
meninggal karena komplikasi diabetes melitus.
2. Faktor Perilaku yaitu dari segi pola makan pada pasien harus tetap dijaga sesuai
anjuran dokter gizi di RS Majalaya
3. Faktor Perilaku yaitu aktivitas fisik pada pasien ini, sangat kurang cukup berolahraga
sehingga mulai dari sekarang bisa dimulai olahraga ringan misalkan jalan kaki.

PEMECAHAN MASALAH

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan penyakit komplikasi yang

timbul dari penyakitnya.
2. Menjelaskan ke keluarganya mengenai penyakit ini sebab keluarga pasien beresiko
untuk terjadi penyakit ini.
3. Menjelaskan untuk mempertahankan pola hidup dan pola makan yang sesuai anjuran
oleh dokter gizi di RS Majalaya.
4. Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa keluarganya pun harus mulai menjaga
pola makan dan olahraga untuk pencegahan.
5. Menjelaskan berdasarkan kunjungan rumah pasien, kemungkinan penyakit yang bisa
terjadi pada pasien dan keluarga selain Diabetes melitus dan hipertensi adalah Demam
berdarah, Tuberkulosis, dan ISPA

10
 LAMPIRAN

Gambar 1.1: Tampak depan rumah

Gambar 1.2 : Ruang tamu dan jendela

11
Gambar 1.3: kamar utama

Gambar 1.4 : Dapur

Gambar 1.5 : Dapur

12
 Gambar 1.6 : Ruang Lantai 2 sedang renovasi
G

Gambar 1.7 : Kamar mandi sedang di bangun

Gambar 1.8 : Daftar makanan dan minuman pasien

13
14