No.

Seri : WP - 0001

No.Form
WORK PERMIT Tgl.Rilis
Revisi

A. INFORMASI PEKERJAAN (Diisi oleh pemohon)

Kerja Panas Kerja Listrik Ketinggian Ruang Terbatas Galian Pengangkatan

Skema Lokasi Pekerjaan: Ringkasan Pekerjaan:

Daftar Pekerj
Operator Alat Berat
Nama Pemohon : Rigger
Lokasi : Teknisi Listrik
Nama Penanggungjawab Area: Mekanik
Petugas K3 : Welder
Telp. Petugas K3 : Tukang Bangunan
Perusahaan Pemohon : Tukang Kayu
Tanggal mulai izin Jam mulai Helper
Tanggal selesai Jam selesai Lainnya :
B. PERALATAN KESELAMATAN (Diperiksa oleh petugas K3)
Alat Pelindung Diri Perleng
( ) Helm ( ) Earplug/earmuff ( ) Safety Shoes ( ) APAR
( ) Kacamata ( ) Sarung tangan katun ( ) Safety Boots ( ) Barikade
( ) Safety Goggles ( ) Sarung tangan karet ( ) Tabung Pernafasan ( ) Rambu /
( ) Tameng Muka ( ) Sarung tangan kulit ( ) Lainnya : ( ) LOTO (L
( ) Apron ( ) Sarung tangan las ( ) Radio Tel
( ) Masker Kain ( ) Safety belt ( ) Safety Ne
( ) Respirator ( ) Full body Hardness ( ) Lainnya :
C. REKOMENDASI HASIL DARI PEMERIKSAAN

D. PENGESAHAN IZIN KERJA AWAL

Pemegang Izin/Permit Holder Nama Tan
Saya menerima ijin ini, setuju untuk mematuhi kondisi dan prosedur terkait. Saya menerima
tanggung jawab sebagai orang yang bertugas langsung di pekerjaan ini. Saya telah
membaca lampiran penilaian resiko dan prosedur dan memperhatikan pengendalian
bahaya dan risiko di tempat kerja dan saya memastikan area kerja sudah aman.
E. PENGESAHAN IZIN KERJA
Penerbit Izin/Permit Issuer Nama Tan
Saya menegaskan bahwa semua kontrol yang diperlukan untuk pengerjaan pekerjaan ini telah
tersedia di area kerja sehingga pengerjaan ini dapat dilanjutkan.
Pemberi Izin/Permit Approval Nama Tan
Saya mengesahkan pengerjaan pekerjaan ini dengan mengacu pada kondisi dan tindakan
pencegahan dari penilaian resiko yang sudah dibuat atas ijin ini dan saya memastikan area
kerja sudah aman.

F. PENUTUP IZIN KERJA

Pemohon Saya menyatakan bahwa pekerjaan teIah selesai, area kerja bersih dan peralatan dalam kondisi aman untuk dioperasikan
Izin/Permit dilanjutkan esok hari
Holder
Nama Tanggal Jam

Pemberi Saya menyatakan bahwa peralatan dalam kondisi aman untuk dioperasikan, area kerja dalam keadaaan aman dan bersi
izin/Permit esok hari dan Peralatan masih isolasi. (Lihat catatan di bawah)
Approval
Nama Tanggal Jam
Seluruh peralatan keselamatan yang disyaratkan harus disiapkan sebelum memulai pekerjaan dan diperiksa oleh petugas K3
*Catatan bila perlu

* Lembar Putih untuk Pengawas K3, Lembar Kuning untuk Pemohon, Lembar Merah untuk Penanggungjawab Area.
 No.Form : F/SMK3/QSHE-01
Tgl.Rilis :
:0

Pengangkatan

Daftar Pekerja Jumlah

Perlengkapan Keselamatan & Darurat

APAR
Barikade (garis tanda bahaya)
Rambu / Tanda Keselamatan
LOTO (Lock Out / Tag Out)
Radio Telekomunikasi
Safety Net / Safety Rop
Lainnya :

Tanggal Jam Tanda tangan

Tanggal Jam Tanda tangan

 Tanggal Jam Tanda tangan

sih dan peralatan dalam kondisi aman untuk dioperasikan kembali atau Pekerjaan akan

Tanda tangan

dioperasikan, area kerja dalam keadaaan aman dan bersih atau Pekerjaan akan dilanjutkan

Tanda tangan