SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : CHUSNUL IRSYAD

Alamat : JALAN RAYA PLOSOREJO 75 GAMPENGREJO KEDIRI

Pekerjaan : PEDAGANG

Sebagai orang tua dari :

Nama : M. TANZULA RUSDAUL HAQ

Fakultas : TEKNOLOGI INDUSTRI

Jurusan/program studi : TEKNIK KIMIA

Perguruan tinggi negeri: UPN VETERAN JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak mempunyai pembayaran roda empat
sehingga kami tidak mempunyai bukti pajak pembayaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Surabaya, 14 Juli 2015

Mengetahui
Calon mahasiswa baru a.n. Orang tua/ wali

M. Tanzula R H M. Ziyan T.A

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : MUDHOFAR

Alamat : JATIREJO 09/02 KEC. KARANGANYAR KAB. DEMAK

Pekerjaan : PETERNAK

Sebagai orang tua dari :

Nama : NILA PERMATASARI

Fakultas : TEKNOLOGI INDUSTRI

Jurusan/program studi : FISIKA

Perguruan tinggi negeri: UIN MALANG

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak mempunyai pembayaran rekening air
PDAM) sehingga kami tidak mempunyai bukti rekening air(PDAM).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Surabaya, 14 Juli 2015

Mengetahui
Calon mahasiswa baru a.n. Orang tua/ wali

M. Tanzula R H M. Ziyan T.A

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini , saya :

Nama : CHUSNUL IRSYAD

Alamat : JALAN RAYA PLOSOREJO 75 GAMPENGREJO KEDIRI

Pekerjaan : PEDAGANG

Sebagai orang tua dari :

Nama : M. TANZULA RUSDAUL HAQ

Fakultas : TEKNOLOGI INDUSTRI

Jurusan/program studi : TEKNIK KIMIA

Perguruan tinggi negeri: UPN VETERAN JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menggunakan layan telepon. Oleh karena
itu, kami menyatakan bahwa konversi penggunaan pulsa rata-rata tiga bulan terakhir,
setiap bulan sebesar Rp. 70.000,00.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Surabaya, 14 Juli 2015

Mengetahui
Calon mahasiswa baru a.n. Orang tua/ wali

M. Tanzula R H M. Ziyan T.A