Akreditasi Puskesmas dan Klinik .

12/13 Pedoman
Dokumen.

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS TAHUN:

…….

A. Pendahuluan.
B. Data- data Puskesmas:
1. Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan: (lampiran 1),
2. Data Ketenagaan:

N Jenis Yang ada Kekuranga Status Keteranga

o Ketenagaan sekarang n Kepegawaian n

3. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai

N Jenis Obat/ Bahan Jumlah Keteranga

o Habis Pakai n
Tersedia Pemakaian Sisa

1
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.

4. Keadaan Peralatan Kesehatan

N Jeni Jumla Kondisi Keterangan

o s Alat h
Berfungsi Tidak
Berfungsi

5. Pembiayaan Puskesmas

No Sumber Biaya Jumlah Keterangan

2
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.

6. Kedaan Sarana Prasarana:

Je Juml Kondisi Keteranga

No nis Sarana/ ah n
Prasarana Rusak Rusak Rusak
Ringan Sedang Berat

7. Peran Serta Masyarakat: (Lampiran 3),

8. Penduduk dan Sasaran Program: (Lampiran 4),
9. Data Sekolah: (Lampiran5),
10. Data Kesehatan Lingkungan: (Lampiran 6),
11. Data Kematian: (Lampiran 7),

12. Data Kunjungan:

Desa Jumlah Kunjungan Jumla

No / h
Kelurahan Laki-laki Perempuan Total

Baru Lama Baru Lama Baru Lama

3
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.

13. Sepuluh Penyakit Terbanyak:

No Nama Penyakit Jumlah Total Keterangan

Laki-laki Perempuan

14. Data Kejadian Luar Biasa (KLB):

N Je Loka Jumlah Meninggal Tindak Keteranga

o nis KLB si Kasus Lanjut n

15. Cakupan Program Pelayanan Puskesmas: (Lampiran 11),

16. Hasil Survey:

No Kegiatan Lokasi Hasil Keterangan

A. Admen

1.

2.

3.

B. KIA.KB.,

C. Analisis Masalah:

4
 Akreditasi Puskesmas dan Klinik .12/13 Pedoman
Dokumen.

1. Identifikasi Masalah:

No Program Target Pencapaian Masalah Keterangan

2. Menetapkan Prioritas Masalah:

3. MerumuskanMasalah:
4. Cara Pemecahan Masalah:

N Prio Penyeba Alternatif Pemecahan Keteranga

o ritas Masalah b Masalah Pemecahan Masalah n
Masalah Terpilih

D. Rencana Usulan Kegiatan.

1. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Wajib: (Lampiran 12),
2. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Pengembangan: (lampiran 13),
E. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK): ): (Lampiran 10),
F. Penutup.