SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITUGASKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan

sebagai Tenaga OPERATOR KOMPUTER pada Pekerjaan Pembangunan ICU Lanjutan
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2011

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Sengeti, 06 Mei 2015

CV. USAHA RISKI Dinyatakan Oleh :

ANWAR 0
Direktur
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITUGASKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOKO SUPRIYANTO

TTL : Pulau Kayu Aro, 4 Juni 1987

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan

sebagai Tenaga LOGISTIK pada Pekerjaan Pembangunan ICU Lanjutan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2011

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Sengeti, 06 Mei 2015

CV. USAHA RISKI Dinyatakan Oleh :

ANWAR JOKO SUPRIYANTO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITUGASKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :JULIADI
TTL : Pulau Kayu Aro, 13 Mei 1986

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan sebagai
Tenaga ADMINISTRASI pada Pekerjaan Pembangunan ICU Lanjutan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2011

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Sengeti, 06 Mei 2015

CV. USAHA RISKI Dinyatakan Oleh :

ANWAR JULIADI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITUGASKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOKO SUPRIYANTO

Nomor SKTK : 000337/ASTTI/SKT/IV/2012

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan sebagai
PELAKSANA LAPANGAN pada Pekerjaan Pembangunan Gudang Kantor Dinas
Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2012

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Sengeti, 06 Mei 2015

CV. USAHA RISKI Dinyatakan Oleh :

ANWAR JOKO SUPRIYANTO

Direktur
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITUGASKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANWAR
Nomor SKTK : 00192-05/ASTTI/SKT/III/2010

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan sebagai
KEPALA PELAKSANA LAPANGAN pada Pekerjaan Penimbunan Halaman Samping
dan Belakang Kantor POLPP Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2013

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Diketahui Oleh : Sengeti, 06 Mei 2015

CV. USAHA RISKI Dinyatakan Oleh :

ANWAR ANWAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANWAR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. USAHA RISKI
dan atas nama Berdasarkan Akte Notaris Nomor : 99 Tanggal 24 Mei
2011 oleh Notaris FIRDAUS ABU BAKAR, SH.M.KN
yang berkedudukan di Jambi.

Dengan ini menyatakan bahwa semua Dokumen perusahaan yang kami sampaikan
adalah benar, apabila dikemudian hari ternyata terdapat pemalsuan dokumen dimaksud,
maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi, dan pidana serta dituntut ganti
rugi sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sengeti, 06 Mei 2015

CV. USAHA RISKI

ANWAR
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSLI
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TUJUH GEMILANG
dan atas nama CV. TUJUH GEMILANG Berdasarkan Akte Notaris

RAHMADHANI HIDAYAT, SH., M.Kn Nomor : 05 di

Muaro Jambi Tanggal 12 April 2017.

Dengan ini menyatakan bahwa CV. USAHA RISKI yang kami pimpin adalah
benar memiliki kinerja baik dan tidak dalam daftar sanksi/daftar hitam
perusahaan dari Dinas/Instansi/Badan/Departemen diseluruh wilayah Republik
Indonesia. Apabila dikemudian hari ternyata perusahaan kami termasuk dalam
daftar hitam perusahaan dari salah satu Dinas/Instansi/ Badan/Departemen
diseluruh wilayah Republik Indonesia, maka kami bersedia dikenakan sanksi
moral, administrasi dan pidana serta dituntut ganti rugi sesuai peraturan
perundang - undangan yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada

paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :R U S L I
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TUJUH GEMILANG
dan atas nama CV. TUJUH GEMILANG Berdasarkan Akte Notaris

RAHMADHANI HIDAYAT, SH., M.Kn Nomor : 05 di

Muaro Jambi Tanggal 12 April 2017.

Dengan ini menyatakan bahwa apabila CV. MESRAN BERSAUDARA

ditunjuk oleh pengguna jasa untuk melaksanakan pekerjaan Pembangunan
Gudang Kantor Dinas Kesehatan maka kami akan melaksanakan pekerjaan
tersebut sesuai dengan spesifikasi, batas waktu pelaksanaan dan semua
ketentuan sebagaimana ditetapkan dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).
Apabila kami tidak memenuhi ketentuan dimaksud, maka kami bersedia
dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada

paksaan dari pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :R U S L I
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TUJUH GEMILANG
dan atas nama CV. TUJUH GEMILANG Berdasarkan Akte Notaris
RAHMADHANI HIDAYAT, SH., M.Kn Nomor : 05 di Muaro
Jambi Tanggal 12 April 2017.
Alamat : RT. 05 Kelurahan Sengeti Kec. Sekernan Kab. Muaro Jambi

Telepon/Fax :
E-mai : cv7gemilang@yahoo.co.id

Adalah badan usaha yang telah mendaftar dan memasukkan dokumen penawaran
melalui aplikasi SPSE (LPSE) Kabupaten Muaro Jambi pada paket pekerjaan :

Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Rabat Beton RT. 18 Kel. Sengeti
(Lanjutan)
HPS : Rp 498,300,000 ( Empat Ratus Sembilan Puluh Delapan
Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah )
Dengan ini menyatakan :
1. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pokja VI Bagian
Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah Kabupaten Muaro Jambi apabila sejak
tanggal surat penawaran sebagaimana yang di unggah dalam aplikasi SPSE
Kabupaten Muaro Jambi sampai dengan batas akhir tanggal Penandatanganan
Kontrak ( surat perjanjian ) terjadi perubahan anggaran, pengurangan
anggaran atau pembatalan atas paket pekerjaan.
2. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten
Muaro Jambi apabila sejak tanggal surat penawaran sebagaimana yang di
unggah dalam aplikasi SPSE Kabupaten Muaro Jambi sampai dengan batas
akhir tanggal Penandatanganan Kontrak ( surat perjanjian ) terjadi perubahan
anggaran, pengurangan anggaran atau pembatalan atas paket pekerjaan.
3. Bersedia melaksanakan addendum dokumen kontrak dan tidak akan menuntut
ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Muaro Jambi apabila sejak tanggal
Penandatanganan Kontrak ( Surat Perjanjian ) sampai dengan batas akhir
tanggal pelaksanaan kontrak terjadi perubhan anggaran dan / atau
Bersedia melaksanakan addendum dokumen kontrak dan tidak akan menuntut
ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Muaro Jambi apabila sejak tanggal
Penandatanganan Kontrak ( Surat Perjanjian ) sampai dengan batas akhir
tanggal pelaksanaan kontrak terjadi perubhan anggaran dan / atau
pengurangan anggaran.

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :R U S L I
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TUJUH GEMILANG
dan atas nama CV. TUJUH GEMILANG Berdasarkan Akte Notaris
RAHMADHANI HIDAYAT, SH., M.Kn Nomor : 05 di Muaro
Jambi Tanggal 12 April 2017.
Alamat : RT. 05 Kelurahan Sengeti Kec. Sekernan Kab. Muaro Jambi

Telepon/Fax :
E-mai : cv7gemilang@yahoo.co.id

Adalah badan usaha yang telah mendaftar dan memasukkan dokumen penawaran
melalui aplikasi SPSE (LPSE) Kabupaten Muaro Jambi pada paket pekerjaan :

Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Rabat Beton RT. 18 Kel. Sengeti
(Lanjutan)
HPS : Rp 498,300,000 ( Empat Ratus Sembilan Puluh Delapan
Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah )
Dengan ini menyatakan :
1. Sanggup membayar atau mengikuti BPJS ketenagakerjaan / Asuransi
2. ketenagaan.
Sanggup menanggung segala kerugian yang di akibatkan selama pekerjaan
konstruksi berlangsung ( Construction All Risk ).
3. Sanggup memberi jaminan Asuransi / Bank bila terjadi kegagalan bangunan
yang di akibatkan kesalahan pelaksanaan oleh penyedia jasa konstruksi.

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :R U S L I
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TUJUH GEMILANG
dan atas nama CV. TUJUH GEMILANG Berdasarkan Akte Notaris
RAHMADHANI HIDAYAT, SH., M.Kn Nomor : 05 di Muaro
Jambi Tanggal 12 April 2017.
Alamat : RT. 05 Kelurahan Sengeti Kec. Sekernan Kab. Muaro Jambi

Telepon/Fax :
E-mai : cv7gemilang@yahoo.co.id

Adalah badan usaha yang telah mendaftar dan memasukkan dokumen penawaran
melalui aplikasi SPSE (LPSE) Kabupaten Muaro Jambi pada paket pekerjaan :

Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Rabat Beton RT. 18 Kel. Sengeti
(Lanjutan)
HPS : Rp 498,300,000

Dengan ini menyatakan bila ditetapkan sebagai pemenang, maka dalam

pelaksanaan pekerjaan akan taat dan patuh terhadap peraturan dan
perundangan-undangan yang berlaku.

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :R U S L I
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. TUJUH GEMILANG
dan atas nama
CV. TUJUH GEMILANG Berdasarkan Akte Notaris
RAHMADHANI HIDAYAT, SH., M.Kn Nomor : 05 di Muaro
Jambi Tanggal 12 April 2017.
Alamat : RT. 05 Kelurahan Sengeti Kec. Sekernan Kab. Muaro
Jambi
Telepon/Fax :
E-mai : cv7gemilang@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Akte CV. TUJUH GEMILANG Nomor 05 Tanggal 12 April
2017 oleh Notaris RAHMADHANI HIDAYAT, SH., M.Kn Berkedudukan di
Muaro Jambi ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam;

7. Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI

1. Nama Perusahaan : CV. TUJUH GEMILANG

2. Status (PT/CV/Firma/ : √ Pusat Cabang

Koperasi/Perorangan)

3. Alamat (PT/CV/Firma/ : RT. 05 Kelurahan Sengeti Kec. Sekernan Kab.

Koperasi/Perorangan) Muaro Jambi
No. Telp : 0741-34946
No. Fax :-
E-mail : cv7gemilang@yahoo.co.id

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telp : -
No. Fax : -
E-mail : -

B. IJIN USAHA

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1-1505-2-00063-004022

2. Masa berlaku izin usaha : 16 Februari 2018
3. Instansi pemberi izin usaha : BPTSP Kab. Muaro Jambi

C. IJIN LAINNYA

1. No. Surat Izin Usaha ……………. :-

2. Masa berlaku izin usaha :-
3. Instansi pemberi izin usaha :-

D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1.
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 22 Januari 2009
a. Nama Notaris : SOBRIYANTO, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 05
b. Tanggal : 12 April 2017
a. Nama Notaris : RAHMADHANI HIDAYAT, SH., M.Kn
E. PENGURUS

1. Komisaris Untuk Perseroan terbatas ( PT )

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1 RUSLI 1505020102680001 Direktur
2 AHMAD HAMBALI 1505022612900002 Wakil Direktur

F. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT ) / Susunan Persero ( Untuk CV/Firma )

No. Nama No. KTP Prosentase
1 RUSLI 1505020102680001 50 %
2 AHMAD HAMBALI 1505022612900002 50 %

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.912.276.9.331.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir

Nomor : S-05001540/PPWBIDR/WPJ.27/KP.0103/2017 Tanggal 24 Februari 2017
 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR

Per: 31 Desember 2014

(Dalam Ribuan Rupiah)

AKTIVA PASIVA

I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PENDEK

Kas Rp 50,540 Hutang Dagang Rp -
Bank Rp 186,460 Hutang Pajak Rp -
Piutang Rp - Hutang Lainnya Rp -
Persediaan Rp 335,500
Pekerjaan Dalam Pros Rp - JUMLAH (D)

JUMLAH (A) Rp 572,500

V HUTANG JANGKA PANJANG ( E )

II AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin Rp -
Inventaris Rp - VI KEKAYAAN BERSIH
Gedung-gedung Rp - (A + B + C) - (D + E)

JUMLAH (B) Rp -

III AKTIVA LAINNYA (C) Rp - Rp -

JUMLAH AKTIVA : Rp 572,500 JUMLAH PASIVA :

* ) Piutang jangka pendek

(s/d enam bulan ) Rp -

Piutang jangka panjang

(lebih dari enam bulan Rp -
Jumlah Rp -
Jambi, 19 Mei 2017
CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR

PASIVA

Rp -

Rp -

Rp 572,500

Rp 572,500
G. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI / TEKNIS BADAN USAHA)

Jabatan Tahun
Pnglmn
No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Dalam Profesi / Keahlian Sertifikat
. Kerja
Proyek / ijazah
(Tahun)
1 2 3 3 4 7 8 9
1 MAZARIYANSYAH, ST Banjarmasin, SI Kepala Ahli Teknik Jalan - Terlampir
4
25/05/1977 Pelaksana Muda
2 EKO SETIAWAN Wonogiri, STM 3 Terlampir
27/10/1967 Pelaksana Tukang Cor Beton

3 SARI HIDAYATULLAH, A.Md Banjarmasin, STM Teknisi Penghitung Terlampir

Pelaksana 3
17/07/1983 Kuantitas Pek.
Jalan/Jembatan
4 RUSLI Rantau Majo, SMA Logistik 3
Koordinator Bahan
01/02/1968 Terlampir
dan Material Proyek

5 PURNOMO Jambi, 08/02/ SMA Administrasi 3 Terlampir

1982 Tenaga Administrasi

6 INUL AFRIZAL Pelangai Kecil, SMA Operator 3 Tenaga Logistik Terlampir

01/02/1983 Komputer

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
H. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN

Status
Kapasitas
Jenis Fasilitas / Tahun Kepemilika
Jumlah atau Output Merk dan Kondisi Lokasi
No. Peralatan / Pembuata n/
pada saat Type (%) Sekarang
Perlengkapan n Dukungan
ini
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Concreate Mixer 2 Unit 0,3 - 0,6 M3 - 2015 100 Sengeti Milik Sendiri
2 Pick Up 1 Unit - Mitsubishi 2010 100 Sengeti Milik Sendiri
3 Gerobak Sorong 3 Unit - Artco 2016 100 Sengeti Milik Sendiri
4 Mesin Pompa Air 1 Unit 10 Pk Robin 2015 100 Sengeti Milik Sendiri
5 Drum Air 2 Unit - - 2016 100 Sengeti Milik Sendiri
6 Generator Set 1 Unit 4000 watt Firman 2015 100 Sengeti Milik Sendiri
7 Peralatan Tukang 1 Set - - - 100 Sengeti Milik Sendiri

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas /
Kontrak
Sub Pengguna Jasa
N0 Nama Paket
Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Nilai
Telpon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8

NIHIL

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 Progres Terakhir

Kontrak
Prestasi
Rencan
Kerja (%)
a (%)
9 10

NIHIL

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG
K. Modal Kerja

Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 32.05/MJB.KRD
Tanggal : 15 Mei 2017
Nama Bank : Bank 9 Jambi
Nilai : Rp 49.830.000,-

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan

penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dekenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN KOMPONEN DALAMNEGERI
(TKDN)

Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Uraian Pekerjaan Total
DN LN Barang/Jasa Gabungan
Ribu Rp % KDN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8)
Barang
I. Material Langsung (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G)
(Bahan Baku)
II. Peralatan (Barang Jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G)
Jasa
III. Manajemen Proyek dan (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G)
Rekayasa
IV. Alat Kerja/Fasilitas Kerja ( 5 A ) ( 5 B ) ( 5 C ) ( 5 D ) ( 5 E ) ( 5 G )
V. Konstruksi dan Fabrikasi ( 6 A ) ( 6 B ) ( 6 C ) ( 6 D ) ( 6 E ) ( 6 G )
VI.Jasa Umum ( 7 A ) ( 7 B ) ( 7 C ) ( 7 D ) ( 7 E ) ( 7 G )
B. Sub Total Jasa ( 8 A ) ( 8 B ) ( 8 C ) ( 8 D ) ( 8 E ) ( 8 G )

C. Total Biaya ( A + B ) (9A) (9B) (9C) (9D) (9E) (9G)

Formulasi Perhitungan :
Nilai Barang Total ( 3 C ) - Nilai Barang Luar Negeri ( 3 B )
Nilai Gabungan Barang dan Jasa ( 9 C )
% TKDN (Gabungan
= +
Barang dan Jasa)
Nilai Jasa Total ( 8 C ) - Nilai Jasa Luar Negeri ( 8 B )
Nilai Gabungan Barang dan Jasa ( 9 C )

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN
SISA KEMAMPUAN KEUANGAN DAN KEMAMPUAN PAKET ( SKK/SKP )

Kepada Yth :
Pokja VI Bagian Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah
Kabupaten Muaro Jambi
di -
Sengeti

1. DATA KONTRAKTOR
1. 1. Nama Perusahaan : CV. TUJUH GEMILANG
1. 2. Sub klasifikasi Pekerjaan : Jasa Pelaksana Konstruksi jalan raya (kecua
layang), jalan, rel kerta api dan landasan pacu b
(SI-003).
1. 3. Sub Kualifikasi :K 1
1. 4. Kekayaan Bersih : Rp 200,000,000.00
1. 5. Proyek Sedang Ditangani : -
Mulai Rencana
No. Nama Pekerjaan
Dilaksanakan Selesai

*) Jumlah 0 buah **) Jumlah =

*) Jumlah proyek / Kegiatan yang sedang dikerjakan (J) = 0 Buah

**) Jumlah Nilai Proyek/Kegiatan yang sedang dikerjkan (NP) = Rp

2. KEMAMPUAN NYATA
2. 1. Sisa Kemampuan Keuangan ( SKK )
Modal Kerja (MK) = Faktor Likuiditas (FL) x Kekayaan Bersih (K
= 0.3 x Rp 200,000,0
= Rp 60,000,000.00
Kemampuan Keuangan (KK) = Faktor Perputaran Modal (FP) x
= 6 x Rp 60,000,0
= Rp 360,000,000.00
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - NP
= Rp 360,000,000.00 - Rp
= Rp 360,000,000.00
2. 2. Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)
Kemampuan Menangani Proyek (KP) = 5 buah
Jumlah Proyek Yang Sedang Ditangani (JP) = 0 buah
SKP = KP - JP
= 5 - 0
= 5 buah
Kami menyadari jika kami memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar, kami b
dituntut dimuka pengadilan.
Jambi, 19 Mei 2017
CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
RMULIR ISIAN PERHITUNGAN
UANGAN DAN KEMAMPUAN PAKET ( SKK/SKP )

Jasa Pelaksana Konstruksi jalan raya (kecuali jalan

layang), jalan, rel kerta api dan landasan pacu bandara
(SI-003).

Nilai (Rp.)

-
Buah

Rp -

Kekayaan Bersih (KB)

Rp 200,000,000.00

Modal Kerja (MK)

Rp 60,000,000.00

Rp -
erikan keterangan - keterangan yang tidak benar, kami bersedia

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 DAFTAR PERSONIL INTI

Jabatan Pnglmn. Tahun

Tgl/Bln/Thn
No. Nama Pendidikan Dalam Kerja Profesi / Keahlian Sertifikat
Lahir
Proyek (Tahun) / ijazah
1 2 3 3 4 7 8 9
1 MAZARIYANSYAH, ST Banjarmasin, SI Kepala 4 Ahli Teknik Jalan - Terlampir
25/05/1977 Pelaksana Muda
2 EKO SETIAWAN Wonogiri, STM Pelaksana 3 Terlampir
27/10/1967 Tukang Cor Beton

3 SARI HIDAYATULLAH, A.Md STM Pelaksana 3 Teknisi Penghitung Terlampir

Banjarmasin, Kuantitas Pek.
17/07/1983 Jalan/Jembatan
4 RUSLI Rantau Majo, SMA Logistik 3 Koordinator Bahan Terlampir
01/02/1968 dan Material Proyek
5 PURNOMO Jambi, SMA Administrasi 3 Tenaga Administrasi Terlampir
08/02/ 1982
6 INUL AFRIZAL Pelangai Kecil, SMA Operator 3 Tenaga Operator Terlampir
01/02/1983 Komputer Komputer

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 DAFTAR PERALATAN UTAMA UNTUK PEKERJAAN

Status
Jenis Fasilitas / Kapasitas Tahun Lokasi Kepemilika
Jumlah Merk dan Kondisi
No. Peralatan / atau Output Pembuata Sekaran n/
Type (%)
Perlengkapan pada saat ini n g Dukungan
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Concreate Mixer 2 Unit 0,3 - 0,6 M3 - 2015 100 Sengeti Milik Sendiri
2 Pick Up 1 Unit - Mitsubishi 2010 100 Sengeti Milik Sendiri
3 Gerobak Sorong 3 Unit - Artco 2016 100 Sengeti Milik Sendiri
4 Mesin Pompa Air 1 Unit 10 Pk Robin 2015 100 Sengeti Milik Sendiri
5 Drum Air 2 Unit - - 2016 100 Sengeti Milik Sendiri
6 Generator Set 1 Unit 4000 watt Firman 2015 100 Sengeti Milik Sendiri
7 Peralatan Tukang 1 Set - - - 100 Sengeti Milik Sendiri

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN

PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN (DIREKTUR)

(Job Desk : Penanggung jawab penuh atas seluruh kegiatan
sesuai kontrak pekerjaan)

Administrasi Kepala Pelaksana

(Job Desk : sebagai pembukuan
proyek)
Operator
(Job Desk : sebagai operator komputer
dalam kegiatan proyek)
Ahli Teknik Jalan - Muda (Job Desk : M
(Job Desk : Mengkoordinir seluruh ma
pekerjaan dilapangan sesuai yang
tercantum dalam kontrak/daftar
kuantitas pekerjaan )

Pelaksana
Teknisi Peng
Tukang Cor Beton
Jal

(Job Desk : Mengkoordinir dan (Job Desk :

memberikan arahan/petunjuk teknis perhitungan
kepada pekerja dalam hal pelaksanaan dengan Ga
Pekerjaan Beton )

Jambi, 19
CV. TUJUH
GANISASI PEKERJAAN

Logistik
(Job Desk : Mengkoordinir kebutuhan
material proyek)

Pelaksana
Teknisi Penghitung Kuantitas Pek.
Jalan/Jembatan

(Job Desk : Mengkoordinir seluruh

perhitungan pekerjaan jalan sesuai
dengan Gambar dan Spesifikasi
Teknis )

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN

( Nilai Paket Tertinggi Pengalaman Sesuai Sub Bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir )

Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak
Pembuat Komitmen
Nama Paket Sub Bidang
N0 Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Alamat/
Nama No / Tanggal Nilai
Telpon
1 2 3 4 5 6 7 8

1. Pemb. Jalan Rabat Bangunan Kel. Sengeti Dinas Pekerjaan Kompleks 600/91/SPK.PL/PPK.JL/A Rp 198,300,000.00
Beton RT. 18 Kel. Sipil Kecamatan Umum dan Perkantoran PBDP/DPU-CK/2016
Sengeti Sekernan Penataan Bukit Cinto Tgl 11 November 2016
Ruang Kab. Kenang -
Muaro Jambi Sengeti/
(0741)590062

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG
GALAMAN PERUSAHAAN

Tanggal Selesai
Menurut

BA. Serah
Kontrak
Terima
9 10

12/15/2016 12/21/2016

Jambi, 19 Mei 2017

CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 FORMULIR PERHITUNGAN
KEMAMPUAN DASAR ( K D )

Kepada Yth :
Pokja VI Bagian Layanan Pengadaan Sekretariat Daerah
Kabupaten Muaro Jambi
di -
Sengeti

I. DATA KONTRAKTOR
a. Nama Perusahaan : CV. TUJUH GEMILANG
b. Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Pelaksana Konstruksi jalan raya (kecuali
layang), jalan, rel kerta api dan landasan
bandara (SI-003).
c. Kualifikasi :K 1
d. Nilai Pengalaman Tertinggi : Rp198,300,000.00

II. KEMAMPUAN DASAR

a. Untuk Pekerjaan 1 (satu) Tahun Anggaran

KD = 3 x NPt
= 3 x Rp 198,300,000.00
= Rp 594,900,000.00

b. Untuk Pekerjaan 2 (dua) Tahun Anggaran

KD = 3 x NPs = 3 x Npo x lo/ls

Dimana :
NPs = Npo x lo/ls
NPs = Nilai pekerjaan sekarang
NPo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk ekskalasi (bila
pada saat penyerahan laporan akhir
ls = Indeks dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi (bila be
ada dapat dihitung dengan regresi linear)
lo = Indeks dari BPS pada bulan penyerahan laporan akhir

Kami menyadari jika kami memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar,
bersedia dituntut dimuka pengadilan.
 Jambi, 19 Mei 2017
CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur
 RMULIR PERHITUNGAN
MAMPUAN DASAR ( K D )

Jasa Pelaksana Konstruksi jalan raya (kecuali jalan

layang), jalan, rel kerta api dan landasan pacu
bandara (SI-003).

Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk ekskalasi (bila ada)

pada saat penyerahan laporan akhir
Indeks dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi (bila belum
ada dapat dihitung dengan regresi linear)
Indeks dari BPS pada bulan penyerahan laporan akhir

emberikan keterangan - keterangan yang tidak benar, kami

dilan.
 Jambi, 19 Mei 2017
CV. TUJUH GEMILANG

RUSLI
Direktur