SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ISAH BT INEN

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 10 Februari 1975
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kranggan Wetan RT 03/13 Jatirangga

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar telah berpisah/bercerai dengan suami saya
yang bernama UDI SAYUDI yang beralamat di Kranggan wetan RT 003/013 Kelurahan
Jatirangga Kecamatan Jatisampurna Kota Bekasi pada tanggal 26 Juni 2015 secara adat dan tidak
melalui proses pengadilan agama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara hukum agama maupun hukum negara. Apabila pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala akibat yang timbul tanpa melibatkan
pejabat setempat yang menandatanganinya.
Jatirangga, 26 Juni 2015
SAKSI – SAKSI Yang menyatakan
1. Orang Tua

INEN ISAH BT INEN

2. Kakak Kandung

SAMIN
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : UDI SAYUDI

Tempat/Tanggal Lahir : Bekasi, 15 Desember 1970
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kranggan Wetan RT 03/13 Jatirangga

Dengan ini saya menyatakan bahwa benar telah berpisah/bercerai dengan istri saya yang
bernama ISAH BT INEN yang beralamat di Kranggan wetan RT 003/013 Kelurahan Jatirangga
Kecamatan Jatisampurna Kota Bekasi pada tanggal 26 Juni 2015 secara adat dan tidak melalui
proses pengadilan agama.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan baik secara hukum agama maupun hukum negara dan apabila
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala akibat yang timbul tanpa
melibatkan pejabat setempat yang menandatanganinya.
Jatirangga, 26 Juni 2015
SAKSI – SAKSI Yang menyatakan
1. Ketua RT 003/013

DAIM WIJAYA UDI SAYUDI

2. Ketua RW 013

OMAN