Administrasi

STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN
PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN (DIREKTUR)

(Job Desk : Penanggung jawab penuh atas seluruh kegiatan
sesuai kontrak pekerjaan)
Administrasi Kepala Pelaksana

(Job Desk : sebagai pembukuan Ahli Teknik Jalan - Muda (Job Desk : M
proyek) ma
(Job Desk : Mengkoordinir seluruh
pekerjaan dilapangan sesuai yang
Operator Komputer tercantum dalam kontrak/daftar
kuantitas pekerjaan)
(Job Desk : sebagai operator komputer
dalam kegiatan proyek)
Pelaksana P
Teknisi Pe
Tukang Cor Beton
Pekerjaa
(Job Desk : Mengkoordinir dan
(Job Desk :
memberikan arahan/petunjuk teknis
perhitungan
kepada pekerja dalam hal pelaksanaan
dengan Gamb
Pekerjaan Beton)
Jambi, Sep
CV. USA
GANISASI PEKERJAAN
Logistik
(Job Desk : Mengkoordinir kebutuhan
material proyek)
Pelaksana
Teknisi Penghitung Kuantitas
Pekerjaan Jalan/Jemabatan

perhitungan pekerjaan jalan sesuai
dengan Gambar dan Spesifikasi Teknis)
Jambi, September 2017

CV. USAHA RISKI
ANWAR
Direktur
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITUGASKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
TTL :
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan

sebagai Tenaga OPERATOR KOMPUTER pada Pekerjaan Pembangunan ICU Lanjutan
pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2011
Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Diketahui Oleh : Jambi, 20 September 2017

CV. CAHAYA BARU ABADI Dinyatakan Oleh :
ABDUL CHOLIS 0
Direktur
Nama : JOKO SUPRIYANTO

TTL : Pulau Kayu Aro, 4 Juni 1987
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan

sebagai Tenaga LOGISTIK pada Pekerjaan Pembangunan ICU Lanjutan pada Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2011


ABDUL CHOLIS JOKO SUPRIYANTO

Direktur
Nama :JULIADI
TTL : Pulau Kayu Aro, 13 Mei 1986
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan sebagai
Tenaga ADMINISTRASI pada Pekerjaan Pembangunan ICU Lanjutan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2011


ABDUL CHOLIS JULIADI

Direktur
Nama : JOKO SUPRIYANTO

Nomor SKTK : 000337/ASTTI/SKT/IV/2012
PELAKSANA LAPANGAN pada Pekerjaan Pembangunan Gudang Kantor Dinas
Kesehatan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2012


ABDUL CHOLIS JOKO SUPRIYANTO

Direktur
Nama : ANWAR
Nomor SKTK : 00192-05/ASTTI/SKT/III/2010
KEPALA PELAKSANA LAPANGAN pada Pekerjaan Penimbunan Halaman Samping
dan Belakang Kantor POLPP Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2013


ABDUL CHOLIS ANWAR

Direktur
NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR
Per: 31 Desember 2014

(Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA PASIVA
I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PENDEK

Kas Rp 50,540 Hutang Dagang Rp -
Bank Rp 186,460 Hutang Pajak Rp -
Piutang Rp - Hutang Lainnya Rp -
Persediaan Rp 335,500
Pekerjaan Dalam Proses Rp - JUMLAH (D)
JUMLAH (A) Rp 572,500

V HUTANG JANGKA PANJANG ( E )
II AKTIVA TETAP
Peralatan dan Mesin Rp -
Inventaris Rp - VI KEKAYAAN BERSIH
Gedung-gedung Rp - (A + B + C) - (D + E)
JUMLAH (B) Rp -
IIIAKTIVA LAINNYA (C) Rp - Rp -
JUMLAH AKTIVA : Rp 572,500 JUMLAH PASIVA :
* ) Piutang jangka pendek

(s/d enam bulan ) Rp -
Piutang jangka panjang

(lebih dari enam bulan ) Rp -
Jumlah Rp -
0
0
0
0
PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR
PASIVA
Rp -
Rp -
Rp 572,500
Rp 572,500
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDUL CHOLIS

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. CAHAYA BARU ABADI
dan atas nama Berdasarkan Akta Notaris FIRDAUS ABU BAKAR,
SH.M.Kn Nomor: 19 di Jambi Tanggal 08 Februari
2013
Dengan ini menyatakan bahwa semua Dokumen perusahaan yang kami sampaikan
adalah benar, apabila dikemudian hari ternyata terdapat pemalsuan dokumen dimaksud,
maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi, dan pidana serta dituntut
ganti rugi sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak lain untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jambi, 20 September 2017

CV. CAHAYA BARU ABADI
ABDUL CHOLIS
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDUL CHOLIS

Jabatan : Direktur
2013
Dengan ini menyatakan bahwa CV. USAHA RISKI yang kami pimpin adalah benar
memiliki kinerja baik dan tidak dalam daftar sanksi/daftar hitam perusahaan dari
Dinas/Instansi/Badan/Departemen diseluruh wilayah Republik Indonesia. Apabila
dikemudian hari ternyata perusahaan kami termasuk dalam daftar hitam perusahaan
dari salah satu Dinas/Instansi/ Badan/Departemen diseluruh wilayah Republik
Indonesia, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, administrasi dan pidana serta
dituntut ganti rugi sesuai peraturan perundang - undangan yang berlaku.

ABDUL CHOLIS
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDUL CHOLIS

Jabatan : Direktur
2013
Dengan ini menyatakan bahwa apabila CV. CAHAYA BARU ditunjuk oleh
pengguna jasa untuk melaksanakan pekerjaan Pembangunan Jalan Rabat Beton Ds.
Muaro Jambi maka kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut sesuai dengan
spesifikasi, batas waktu pelaksanaan dan semua ketentuan sebagaimana ditetapkan
dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). Apabila kami tidak memenuhi ketentuan
dimaksud, maka kami bersedia dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan.

ABDUL CHOLIS
Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Nama : ABDUL CHOLIS

Jabatan : Direktur
dan atas nama Berdasarkan Akta Notaris FIRDAUS ABU BAKAR, SH.M.Kn
Nomor: 19 di Jambi Tanggal 08 Februari 2013
Alamat : Jl. Brigjen Katamso No. 27 RT. 12 Kel. Kasang Kec. Jambi
Timur Kota Jambi
Telepon/Fax :
E-mai : cba_net_jbi@yahoo.co.id
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan
Surat Akta Notaris CV. CAHAYA BARU ABADI Nomor 19 Tanggal 08 Februari
2013 oleh Notaris FIRDAUS ABU BAKAR, SH.M.KN Berkedudukan di Jambi ;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam;
7. Data - data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Perusahaan : CV. CAHAYA BARU ABADI
2. Status (PT/CV/Firma/ : √ Pusat Cabang

Koperasi/Perorangan)
3. Alamat (PT/CV/Firma/ : Jl. Brigjen Katamso No. 27 RT. 12 Kel. Kasang Kec.
Koperasi/Perorangan) Jambi Timur Kota Jambi
No. Telp : 0741-34946
No. Fax :-
E-mail : cba_net_jbi@yahoo.co.id
4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telp : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian CV. CAHAYA BARU ABADI

a. Nomor Akta : 19
b. Tanggal : 08 Februari 2013
a. Nama Notaris : FIRDAUS ABU BAKAR, SH., M.Kn.
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
a. Nama Notaris :-
C. IJIN USAHA
1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1-003401-1571-2-00511

2. Masa berlaku izin usaha : s/d Tanggal 01 April 2019
3. Instansi pemberi izin usaha : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
PerizinanTerpadu Kota Jambi
4. Kualifikasi Usaha : Kecil
5. Sub Kualifikasi Usaha : Bangunan Sipil
D. IJIN LAINNYA
1. Surat Izin Gangguan (HO)
530.08/0532/KPTSP/1571008008/2013
1. No. Surat Izin Usaha HO :
2. Masa berlaku izin usaha : s/d 11 Maret 2018
2. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
517/0394/K/KPTSP/1571008008/2013
1. No. Surat Izin Usaha SITU :
2. Masa berlaku izin usaha : s/d 11 Maret 2018
3. TandaDaftar Perusahaan (TDP)
1. No. Surat Izin Usaha TDP : 50534300414

2. Masa berlaku izin usaha : s/d 11Maret 2013
4. SertifikatBadan Usaha (SBU)
1. No. Surat Izin Usaha SBU : 0493986

2. Masa berlaku izin usaha : s/d 11 Juli 2020
3. Kualifikasi : Kecil
4. Sub Kualifikasi : Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan
Raya (kecuali Jalan Layang), jalan, rel
kereta api, dan landas pacu bandara
5. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Prosentase
1 Abdul Cholis 1571031306850001 Jambi 50 %

2 Dwi Aryani 1571035407890001 Jambi 50 %
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.603.050.2-331.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir Nomor : 331 01 00008926
Tanggal 18 Maret 2015
E. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk PT ) / Susunan Persero ( Untuk CV/Firma )
No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

1 ABDUL CHOLIS 15710313068500001 Jambi 50 %
2 DWI ARYANI 1571035407890001 Jambi 50 %
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.603.050.2-331.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir Nomor : 331 01 00008926
Tanggal 18 Maret 2015
F. DATA PERSONALIA (TENAGA AHLI / TEKNIS BADAN USAHA)
Jabatan Pnglmn. Tahun

Tgl/Bln/Thn
No. Nama Pendidikan Dalam Kerja Profesi / Keahlian Sertifikat
Lahir
Proyek (Tahun) / ijazah
1 2 3 3 4 7 8 9
1 DICKY HIDAYAT 6/8/1976 S.1 Kepala 4 Ahli Teknik Jalan - 2014
Teknik Sipil Pelaksana Muda
2 SUPRAPTO 9/21/1978 STM Pelaksana 3 2016
Tukang Cor Beton
Bangunan
3 ANGGARA PUTRA 9/4/1981 STM Pelaksana 3 Teknisi Penghitung 2016
Bangunan Kuantitas Pekerjaan
Jalan/Jemabatan
4 AMRIJAL 2/14/1967 STM Logistik 3 Tenaga Logistik 1987
Bangunan
5 FIRMANSYAH 11/23/1980 STM Administrasi 3 Tenaga Administrasi 1999
Bangunan
6 HARIS WAHYUDI 4/3/1981 STM Operator 5 Operator Komputer 2000
Listrik Komputer
G. DATA FASILITAS / PERALATAN / PERLENGKAPAN
Status
Jenis Fasilitas / Kapasitas atau
Jumlah Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan /
No. Peralatan / Output pada Merk dan Type
Pembuatan (%) Sekarang Dukungan
Perlengkapan saat ini
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Concreate Mixcer 2 Unit 0,3 - 0,6 M3 Tiger 2015 90 Jambi Milik Sendiri
2 Pick Up 1 Unit 1493 cc Suzuki/GC 415 2014 90 Jambi Milik Sendiri
3 Gerobak Sorong 3 Unit 50 Kg Artco 2016 90 Jambi Milik Sendiri
4 Mesin Pompa Air 1 Unit 40 - 70 mm Robin 2016 90 Jambi Milik Sendiri
5 Drum Air 2 Unit 2 Mᶟ Standar 2016 90 Jambi Milik Sendiri
6 Generator Set 1 Unit 2500 Watt Honda 2015 90 Jambi Milik Sendiri
7 Peralatan Tukang 1 Set - - 2015 90 Jambi Milik Sendiri
H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
( Nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bdang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 Tahun )
Pemberi Tugas / Pengguna

Kontrak
Ringkasan Jasa
Nama Paket Sub Bidang
N0 Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Pekerjaan Alamat/
Nama No/ Tanggal Nilai ( Rp )
Telpon
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Overlay Aspal Bangunan Overlay Kec. Air Dinas Pekerjaan Kabu paten 011/KONT/ 855,658,000
Desa Lubuk Sipil Aspal Hitam Umum dan Saro langun BM-PEMB/DPU
Kepayang Perumahan /2014
Rakyat 26 Agustus
2014
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

( digunakan untuk penilaian SKP=6 atau SKP=1,2 N bagi paket pekerjaan non kecil )

Kontrak
Ringkasan Jasa
N0 Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat/
Nama No/ Tanggal Nilai
Telpon
1 2 4 5 6 7 8
1 Overlay Aspal Desa Lubuk Overlay Kec. Air Kabu paten 855,658,000
011/KONT/
Kepayang Aspal Hitam Saro langun
Dinas Pekerjaan BM-PEMB/DPU
Umum dan /2014
Perumahan 26 Agustus
Rakyat 2014
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Kontrak
Jasa
Nama Paket Bidang / Sub Bidang
N0 Lokasi Alamat/
Pekerjaan Pekerjaan Nama No/ Tanggal Nilai
Telpon
1 2 3 5 6 7 8 9
1 Pembangunan Bangunan Sipil Kecamatan Dinas Pekerjaan Jl. H. Agus No. SPPBJ 1,872,960,000
Saluran Drainase Telanai Umum dan Salim No. 2 614.22/031-
Kws. Pematang Pura Kota Perumahan Kota Baru DPUPR-
Sulur (Lanjutan) Jambi Rakyat Provinsi (0741) 6/V/2017 Tgl.
Jambi 446720 04 Mei 2017
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
BA
Kontrak Searah
Terima
10 11
08-12- 2014 05-12-2014
Tanggal Selesai
Pekerjaan
Berdasarkan
BA
Kontrak Searah
Terima
9 10
08-12- 2014 05-12-2014
Progres Terakhir
Prestasi
Kerja
Kontrak
%
10 11
21-11-2017 70
K. Modal Kerja
Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank :
Nomor : 48.09/MJB.KRD
Tanggal : 18 September 2017
Nama Bank : PT. Bank Pembangunan Daerah Jambi
Nilai : Rp 31,975,000
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh

rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan
usaha yang saya wakili bersedia dekenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

ABDUL CHOLIS
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDUL CHOLIS

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Brigjen Katamso No. 27 RT. 12 Kel. Kasang Kec. Jambi Timur
Kota Jambi
Telepon/Fax :
Adalah badan usaha yang telah mendaftar dan memasukkan dokumen penawaran melalui
aplikasi SPSE (LPSE) Kabupaten Muaro Jambi pada paket pekerjaan :
Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Rabat Beton Ds. Muaro Jambi
HPS : Rp 319,750,000.00 (Tiga Ratus Sembilan Belas Juta Tujuh
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pokja VI Bagian Layanan
Pengadaan Sekretariat Daerah Kabupaten Muaro Jambi apabila sejak tanggal surat
penawaran sebagaimana yang di unggah dalam aplikasi SPSE Kabupaten Muaro Jambi
sampai dengan batas akhir tanggal Penandatanganan Kontrak ( surat perjanjian ) terjadi
perubahan anggaran, pengurangan anggaran atau pembatalan atas paket pekerjaan.
2. Tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun kepada Pejabat Pembuat Komitmen
(PPK) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Muaro Jambi apabila sejak
tanggal surat penawaran sebagaimana yang di unggah dalam aplikasi SPSE Kabupaten
Muaro Jambi sampai dengan batas akhir tanggal Penandatanganan Kontrak (surat
perjanjian) terjadi perubahan anggaran, pengurangan anggaran atau pembatalan atas
paket pekerjaan.
3. Bersedia melaksanakan addendum dokumen kontrak dan tidak akan menuntut ganti rugi
dalam bentuk apapun kepada Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Muaro Jambi apabila sejak tanggal Penandatanganan Kontrak ( Surat
Perjanjian ) sampai dengan batas akhir tanggal pelaksanaan kontrak terjadi perubhan
anggaran dan / atau pengurangan anggaran.
4. Bersedia mematuhi pernyataan ini, dan menerima surat pernyataan ini sebagai bagian
dari kontrak yang mengikat antara Pemerintah Kabupaten Muaro Jambi (Pejabat
Bersedia mematuhi pernyataan ini, dan menerima surat pernyataan ini sebagai bagian
dari kontrak yang mengikat antara Pemerintah Kabupaten Muaro Jambi (Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Muaro
Jambi) dan Penyedia, baik tertuang secara langsung dalam kontrak ataupun tidak.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

ABDUL CHOLIS
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDUL CHOLIS

Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Brigjen Katamso No. 27 RT. 12 Kel. Kasang Kec. Jambi Timur
Kota Jambi
Telepon/Fax :
HPS : Rp 319,750,000.00 (Tiga Ratus Sembilan Belas Juta Tujuh
Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup membayar atau mengikuti BPJS ketenagakerjaan / Asuransi ketenagaan.
2. Sanggup menanggung segala kerugian yang di akibatkan selama pekerjaan konstruksi
berlangsung ( Construction All Risk ).
3. Sanggup memberi jaminan Asuransi / Bank bila terjadi kegagalan bangunan yang di
akibatkan kesalahan pelaksanaan oleh penyedia jasa konstruksi.

ABDUL CHOLIS
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDUL CHOLIS

Jabatan : Direktur
Timur Kota Jambi
Telepon/Fax :
HPS : Rp 319,750,000 (Tiga Ratus Sembilan Belas Juta Tujuh
Dengan ini menyatakan bila ditetapkan sebagai pemenang, maka dalam pelaksanaan
pekerjaan akan melakukan uji laboratorium terhadap bahan beton dengan mutu minimal
K-200.

ABDUL CHOLIS
Direktur
FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN KOMPONEN DALAM NEGERI
( T K D N )
Nilai Gabungan Barang/Jasa (Rp) TKDN

Uraian Pekerjaan Total
DN LN Barang/Jasa Gabungan
Ribu Rp % KDN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (8)
Barang
I. Material Langsung (1A) (1B) (1C) (1D) (1E) (1G)
(Bahan Baku)
II.Peralatan (Barang Jadi) (2A) (2B) (2C) (2D) (2E) (2G)
A. Sub Total Barang (3A) (3B) (3C) (3D) (3E) (3G)
Jasa
IIIManajemen Proyek dan (4A) (4B) (4C) (4D) (4E) (4G)
Rekayasa
IV.Alat Kerja/Fasilitas Kerja ( 5A) ( 5B) ( 5C) ( 5D) ( 5E) ( 5G)
V. Konstruksi dan Fabrikasi ( 6A) ( 6B) ( 6C) ( 6D) ( 6E) ( 6G)
VI.Jasa Umum ( 7A) ( 7B) ( 7C) ( 7D) ( 7E) ( 7G)
B. Sub Total Jasa ( 8A) ( 8B) ( 8C) ( 8D) ( 8E) ( 8G)
C. Total Biaya ( A + B ) (9A) (9B) (9C) (9D) (9E) (9G)
Formulasi Perhitungan :
Nilai Barang Total ( 3 C ) - Nilai Barang Luar Negeri ( 3 B )
Nilai Gabungan Barang dan Jasa ( 9 C )
% TKDN (Gabungan
= +
Barang dan Jasa)
Nilai Jasa Total ( 8 C ) - Nilai Jasa Luar Negeri ( 8 B )
Nilai Gabungan Barang dan Jasa ( 9 C )

ABDUL CHOLIS
Direktur
FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN
SISA KEMAMPUAN KEUANGAN DAN KEMAMPUAN PAKET ( SKK/SKP )
Kepada Yth :
Pokja VI Bagian Layanan Pengadaan
Sekretariat Daerah Kabupaten Muaro Jambi
di -
Sengeti
1. DATA KONTRAKTOR
1. 1. Nama Perusahaan : CV. CAHAYA BARU ABADI
1. 2. Sub klasifikasi Pekerjaan : Jasa Pelaksana Konstruksi jalan raya (kecuali jalan la
jalan, rel kerta api dan landasan pacu bandara (SI-003).
1. 3. Sub Kualifikasi :K 1
1. 4. Proyek Sedang Ditangani : 1 Paket
No. Nama Pekerjaan Mulai Dilaksanakan Rencana Selesai
Pembangunan Saluran Drainase Kws.

1 12 Mei 2017 21 November 2017
Pematang Sulur (Lanjutan)
*) Jumlah = 0 buah **) Jumlah =

*) Jumlah proyek / Kegiatan yang sedang dikerjakan (J) = 1 Buah
**) Jumlah Nilai Proyek/Kegiatan yang sedang dikerjkan (NP) = Rp 1,872,960,00
2. KEMAMPUAN NYATA
2. 1 Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)

Kemampuan Menangani Proyek (KP) = 5 buah
Jumlah Proyek Yang Sedang Ditangani (JP) = 1 buah
SKP = KP - JP
= 5 - 1
= 4 buah
Kami menyadari jika kami memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar, kami bersedia di
dimuka pengadilan.
ABDUL CHOLIS
Direktur
MULIR ISIAN PERHITUNGAN
UANGAN DAN KEMAMPUAN PAKET ( SKK/SKP )
Jasa Pelaksana Konstruksi jalan raya (kecuali jalan layang),

jalan, rel kerta api dan landasan pacu bandara (SI-003).
Nilai (Rp.)
1,872,960,000
1,872,960,000
Rp 1,872,960,000.00
keterangan - keterangan yang tidak benar, kami bersedia dituntut

ABDUL CHOLIS
Direktur
STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN
PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN (DIREKTUR)

(Job Desk : Penanggung jawab penuh atas seluruh kegiatan
sesuai kontrak pekerjaan)
Administrasi Kepala Pelaksana

Ahli Teknik Jalan - Muda (Job Desk : M
(Job Desk : sebagai pembukuan proyek)
(Job Desk : Mengkoordinir seluruh ma
pekerjaan dilapangan sesuai yang
Operator Komputer tercantum dalam kontrak/daftar kuantitas
(Job Desk : sebagai operator komputer pekerjaan)
dalam kegiatan proyek)
Pelaksana
Teknisi Penghi
Tukang Cor Beton
Jal
(Job Desk : Mengkoordinir dan
(Job Desk :
memberikan arahan/petunjuk teknis
perhitungan pek
kepada pekerja dalam hal pelaksanaan
Gambar d
Pekerjaan Beton)
Jambi, 20 Se
CV. CAHAYA
ABDUL
ANISASI PEKERJAAN
Logistik
(Job Desk : Mengkoordinir kebutuhan
material proyek)
Pelaksana
Teknisi Penghitung Kuantitas Pekerjaan
Jalan/Jemabatan

perhitungan pekerjaan jalan sesuai dengan
Gambar dan Spesifikasi Teknis)

ABDUL CHOLIS
Direktur
DAFTAR PERSONIL INTI
Pengalaman
Jabatan Dalam Tgl/Bln/Thn Jumlah No.
No. Nama Pendidikan Kerja Profesi / Keahlian
Proyek Lahir Personil SKA/SKT
(Tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 DICKY HIDAYAT Kepala Pelaksana 6/8/1976 S1 4 1 Ahli Teknik Jalan - 137486
Teknik Sipil Muda
2 SUPRAPTO Pelaksana 9/21/1978 STM 3 1 Tukang Cor Beton 76352
Bangunan
3 ANGGARA PUTRA Pelaksana 9/4/1981 STM 3 1 Teknisi Penghitung 173335
Bangunan Kuantitas Pekerjaan
4 AMRIJAL Logistik 2/14/1967 STM 3 1 Jalan/Jemabatan
Koordinator Bahan dan -
Bangunan Material Proyek
5 FIRMANSYAH Administrasi 11/23/1980 STM 3 1 Tenaga Administrasi -
Bangunan
6 HARIS WAHYUDI Operator 4/3/1981 STM 3 1 Tenaga Operator -
Komputer Listrik Komputer

ABDUL CHOLIS
AR PERSONIL INTI
Nomor
NPWP
Ijazah
10 11
146/T.S/S.1 09.630.656.8-
/II’99 331.000
057894-03- 54.095.6448-
2005 331.000
DN-02 Mk 14.759.035.0-
0162363 334.000
10 OC OB 55.282.120.9-
0089525 331.000
10 Mk 210 55.263.307.5-
0017379 331.000
10 Mk 55.263.394.3-
0271690 331.000

ABDUL CHOLIS
Direktur
DAFTAR PERALATAN UTAMA UNTUK PEKERJAAN
Status
Kapasitas atau
Jenis Fasilitas / Jumlah Tahun Kondisi Lokasi Kepemilikan /
No. Output pada Merk dan Type
Peralatan / Perlengkapan Pembuatan (%) Sekarang Dukungan
saat ini
Sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Concreate Mixcer 2 Unit 0,3 - 0,6 M3 Tiger 2015 90 Jambi Milik Sendiri
2 Pick Up 1 Unit 1493 cc Suzuki/GC 415 2014 90 Jambi Milik Sendiri
3 Gerobak Sorong 3 Unit 50 Kg Artco 2016 90 Jambi Milik Sendiri
4 Mesin Pompa Air 1 Unit 40 - 70 mm Robin 2016 90 Jambi Milik Sendiri
5 Drum Air 2 Unit 2 Mᶟ Standar 2016 90 Jambi Milik Sendiri
6 Generator Set 1 Unit 2500 Watt Honda 2015 90 Jambi Milik Sendiri
7 Peralatan Tukang 1 Set - - 2015 90 Jambi Milik Sendiri

ABDUL CHOLIS
Direktur
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
( Nilai Paket Tertinggi Pengalaman Sesuai Sub Bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir )
Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak
Nama Paket Sub Bidang Pembuat Komitmen
N0 Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/ Telpon No / Tanggal Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Overlay Aspal Desa Bangunan Sipil Kec. Air Dinas Pekerjaan Jl. H. Kamel No. 011/KONT/ BM- Rp 855,658,000.00
Lubuk Kepayang Hitam Umum dan 18 NoTelp: PEMB/DPU /2014
Perumahan (0745)91754 Tgl: 26 Agustus 2014
Rakyat
Kabupuaten
Sarolangun

ABDUL CHOLIS
GALAMAN PERUSAHAAN
Tanggal Selesai Menurut
BA. Serah
Kontrak
Terima
9 10
08-12-2014 05-12-2014

ABDUL CHOLIS
Direktur
FORMULIR PERHITUNGAN
KEMAMPUAN DASAR ( K D )
Kepada Yth :
Pokja VI Bagian Layanan Pengadaan
Sekretariat Daerah Kabupaten Muaro Jambi
di -
Sengeti
I. DATA KONTRAKTOR
a. Nama Perusahaan : CV. CAHAYA BARU ABADI
b. Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Pelaksana Konstruksi jalan raya (kecuali jalan
layang), jalan, rel kerta api dan landasan pacu bandar
c. Kualifikasi :K(SI-003).
1
d. Nilai Pengalaman Tertinggi : Rp 855,658,000.00
II. KEMAMPUAN DASAR

a. Untuk Pekerjaan 1 (satu) Tahun Anggaran
KD = 3 x NPt
= 3 x Rp 855,658,000.00
= Rp 2,566,974,000.00
b. Untuk Pekerjaan 2 (dua) Tahun Anggaran
KD = 3 x NPs = 3 x Npo x lo/ls

Dimana :
NPs = Npo x lo/ls
NPs = Nilai pekerjaan sekarang
NPo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk ekskalasi (bila ada)
saat penyerahan laporan akhir
ls = Indeks dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi (bila belum
dapat dihitung dengan regresi linear)
lo = Indeks dari BPS pada bulan penyerahan laporan akhir
Kami menyadari jika kami memberikan keterangan - keterangan yang tidak benar, kami ber
dituntut dimuka pengadilan.

CV. CAHAYA BARU ABAD
ABDUL CHOLIS
Direktur
ORMULIR PERHITUNGAN
MAMPUAN DASAR ( K D )
Jasa Pelaksana Konstruksi jalan raya (kecuali jalan

layang), jalan, rel kerta api dan landasan pacu bandara
(SI-003).
Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk ekskalasi (bila ada) pada

saat penyerahan laporan akhir
Indeks dari BPS pada bulan penilaian kualifikasi (bila belum ada
dapat dihitung dengan regresi linear)
Indeks dari BPS pada bulan penyerahan laporan akhir
erikan keterangan - keterangan yang tidak benar, kami bersedia

ABDUL CHOLIS
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ABDUL CHOLIS

Jabatan : Direktur
Timur Kota Jambi
Telepon/Fax :
HPS : Rp 319,750,000 (Tiga Ratus Sembilan Belas Juta Tujuh
Dengan ini menyatakan bila ditetapkan sebagai pemenang, maka dalam pelaksanaan
pekerjaan tidak akan mensub-kontrakan pekerjaan utama.

ABDUL CHOLIS
Direktur

Administrasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Administrasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN

PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN (DIREKTUR)

Administrasi Kepala Pelaksana

(Job Desk : Mengkoordinir seluruh

Jambi, September 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

Diketahui Oleh : Jambi, 20 September 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOKO SUPRIYANTO

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditugaskan untuk ditempatkan

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

Diketahui Oleh : Jambi, 20 September 2017

ABDUL CHOLIS JOKO SUPRIYANTO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

Diketahui Oleh : Jambi, 20 September 2017

ABDUL CHOLIS JULIADI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOKO SUPRIYANTO

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

Diketahui Oleh : Jambi, 20 September 2017

ABDUL CHOLIS JOKO SUPRIYANTO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

Diketahui Oleh : Jambi, 20 September 2017

ABDUL CHOLIS ANWAR

Per: 31 Desember 2014

I AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PENDEK

JUMLAH (A) Rp 572,500

IIIAKTIVA LAINNYA (C) Rp - Rp -

JUMLAH AKTIVA : Rp 572,500 JUMLAH PASIVA :

* ) Piutang jangka pendek

Piutang jangka panjang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL CHOLIS

Jambi, 20 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL CHOLIS

Jambi, 20 September 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL CHOLIS

SH.M.Kn Nomor: 19 di Jambi Tanggal 08 Februari

Jambi, 20 September 2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL CHOLIS

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama Perusahaan : CV. CAHAYA BARU ABADI

2. Status (PT/CV/Firma/ : √ Pusat Cabang

4. Alamat Kantor Pusat : -

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA

1. Akta Pendirian CV. CAHAYA BARU ABADI

2. Akta Perubahan Terakhir

1. No. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : 1-003401-1571-2-00511

3. TandaDaftar Perusahaan (TDP)

1. No. Surat Izin Usaha TDP : 50534300414

4. SertifikatBadan Usaha (SBU)

1. No. Surat Izin Usaha SBU : 0493986

5. Instansi pemberi izin usaha : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

1 Abdul Cholis 1571031306850001 Jambi 50 %