BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ( BPD )

DESA ………………. KECAMATAN …………….

KABUPATEN TULUNGAGUNG
Sekretariat : Ds. …………… Kec. ………….. HP. ………………

……………………, ……..Mei 2019

Kepada
Nomor : ……/BPD/V/2019 Yth. Sdr. Plt. Bupati Tulungagung
Sifat : Penting Cq. Camat ………….
Lampiran : 1 ( satu ) lembar di-
Perihal : Permohonan Penjabat …………………
Kepala Desa………..

Disampaikan dengan hormat bahwa sesuai Paraturan Daerah

Kabupaten Tulungagung Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Kepala Desa
BAB XVII Pasal 59 ayat 2 huruf ( a ) Tentang Pemberhentian Kepala
Desa maka bersama ini kami sampaikan bahwa masa berakhirnya
Jabatan Kepala Desa………………Kec. ………… yaitu Saudara :

Nama : ………………….

Tempat / Tgl Lahir : …………………

SK Pengangkatan : Tanggal ………………..

SK Pelantikan : Tanggal ………………..

Dan sesuai pasal 60 Perda no. 2 Tahun 2015 ayat 2 , kami

mengusulkan untuk segera diisi Penjabat Kepala
Desa…………Kecamatan ………..Adapun usulan kami untuk mengisi
Penjabat Kapala Desa ………… adalah :

Nama : ………………….

Tempat / Tgl Lahir : …………………

Dinas : ………………

Demikian atas perkenan Bapak Bupati, kami sampaikan

banyak terima kasih.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA

DESA …………..
KETUA

…………………