Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BINUANG

Proses yang dianalisis
Tim FMEA
Petugas pencatat (notulis)
SOP PENGENDALIAN SURAT KETERANGAN SEHAT
Nama : dr. Rahmad Ramadhani Peran : Ketua
Listia Yuniarti, Amd. KG Anggota
Deni Fitriyadi, AMd. Kep Anggota
Yatni Raudah, AmG

I. Gambaran alur proses yang akan dianalisis:

Pasien mendaftar di loket

pendaftaran

Pasien diserahi CM dan retribusi serta nomor surat

Pasien menuju ruang
laboratorium untuk diperiksa
Pasien menuju ruang poli umum golongan darah

Pasien diperiksa tinggi badan, berat bdan dan tekanan

darah

1
 Pasien diserahi kertas berisikan tanda vital

Pasien menuju ruang data

Identitas dan tanda vital pasien diketik dan kemudian di

cetak di surat keterangan sehat yang sudah dibubuhi tanda
tangan dokter sebelumnya

Surat keterangan sehat distempel

Surat keterangan sehat

diserahkan

II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes
1. Pasien mendaftar di loket pendaftaran Salah data
2. Pasien diserahi CM dan retribusi serta nomor surat Salah nomor
3. Pasien menuju ruang laboratorium untuk diperiksa golongan darah Salah ruangan
4. Pasien menuju ruang poli umum Salah ruangan
5. Pasien diperiksa tinggi badan, berat badan dan tekanan darah Pemeriksaan fisik tidak dilakukan
6. Pasien diserahi kertas berisikan tanda vital
7. Pasien menuju ruang data Salah ruangan

2
 8. Identitas dan tanda vital pasien diketik dan kemudian di cetak di Surat keterangan sehat yang sudah bertanda tangan dokter
surat keterangan sehat yang sudah dibubuhi tanda tangan dokter sebelumnya berisiko disalahgunakan
sebelumnya
9. Surat keterangan sehat distempel
10. Surat keterangan sehat diserahkan pada pasien

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Memperbaiki alur pengendalian surat keterangan sehat

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1. Pasien mendaftar di loket pendaftaran Salah data Pasien harus diidentifikasi ulang
2. Pasien diserahi CM dan retribusi serta nomor surat Salah nomor Tidak tertib administrasi
3. Pasien menuju ruang laboratorium untuk diperiksa Salah ruangan Membuang waktu pasien
golongan darah
4. Pasien menuju ruang poli umum Salah ruangan Membuang waktu pasien
5. Pasien diperiksa tinggi badan, berat badan dan tekanan Pemeriksaan fisik tidak dilakukan Kelainan/ penyakit pasien tidak
darah terdeteksi
6. Pasien menuju ruang data Salah ruangan Membuang waktu pasien
7. Identitas dan tanda vital pasien diketik dan kemudian di Surat keterangan sehat yang sudah Penyalahgunaan surat sehat
cetak di surat keterangan sehat yang sudah dibubuhi bertanda tangan dokter sebelumnya
tanda tangan dokter sebelumnya berisiko disalahgunakan

3
V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalauada) untuk
mengatasi failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah dilakukan
1. Pasien mendaftar di loket Salah data Pasien harus
Salah identifikasi Identifikasi berdasarkan tanda
pendaftaran diidentifikasi ulang
pasien pengenal pasien
2. Pasien diserahi CM dan Salah nomor Tidak tertib
Nomor surat tidak Buku register surat keterangan
retribusi serta nomor surat administrasi teregistrasi dengan sehat di loket pendaftaran
baik
3. Pasien menuju ruang Salah ruangan Membuang waktu Penjelasan oleh Penjelasan alur pengendalian
laboratorium untuk diperiksa pasien petugas kurang jelas surat keterangan sehat oleh
golongan darah petugas dengan terperinci dan
sistematis
4. Pasien menuju ruang poli umum Salah ruangan Membuang waktu Penjelasan oleh Penjelasan alur pengendalian
pasien petugas kurang jelas surat keterangan sehat oleh
petugas dengan terperinci dan
sistematis
5. Pasien diperiksa tinggi badan, Pemeriksaan fisik Kelainan/ penyakit Alur pengendalian
berat badan dan tekanan darah tidak dilakukan pasien tidak surat sehat salah
terdeteksi
6. Pasien menuju ruang data Salah ruangan Membuang waktu Jarak jauh Penjelasan alur pengendalian
pasien Penjelasan oleh surat keterangan sehat oleh
petugas kurang jelas petugas dengan terperinci dan
sistematis
7. Identitas dan tanda vital pasien Surat keterangan Penyalahgunaan Dokter membubuhi
diketik dan kemudian di cetak di sehat yang sudah surat sehat tanda tangan pada
surat keterangan sehat yang bertanda tangan blanko kosong surat
sudah dibubuhi tanda tangan dokter sebelumnya keterangan sehat
dokter sebelumnya berisiko terlebih dahulu
disalahgunakan

4
VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan sebab O Upaya kendali yg sdh D RPN
dilakukan
Pasien mendaftar di loket Salah data Pasien harus 4 Salah identifikasi 2 Identifikasi berdasarkan tanda 2 16
pendaftaran diidentifikasi ulang pasien pengenal pasien
Pasien diserahi CM dan Salah nomor Tidak tertib 4 Nomor surat tidak 3 Buku register surat keterangan 4 48
retribusi serta nomor surat administrasi teregistrasi dengan sehat di loket pendaftaran
baik
Pasien menuju ruang Salah ruangan Membuang waktu 2 Penjelasan oleh 6 Penjelasan alur pengendalian 2 24
laboratorium untuk pasien petugas kurang jelas surat keterangan sehat oleh
diperiksa golongan darah petugas dengan terperinci dan
sistematis
Pasien menuju ruang poli Salah ruangan Membuang waktu 2 Penjelasan oleh 4 Penjelasan alur pengendalian 2 16
umum pasien petugas kurang jelas surat keterangan sehat oleh
petugas dengan terperinci dan
sistematis
Pasien diperiksa tinggi Pemeriksaan Kelainan/ penyakit 8 Alur pengendalian 10 2 160
badan, berat badan dan fisik tidak pasien tidak surat sehat salah
tekanan darah dilakukan terdeteksi
Pasien menuju ruang data Salah ruangan Membuang waktu 4 Jarak jauh 8 Penjelasan alur pengendalian 2 64
pasien Penjelasan oleh surat keterangan sehat oleh
petugas kurang jelas petugas dengan terperinci dan
sistematis
Identitas dan tanda vital Surat keterangan Penyalahgunaan 8 Dokter membubuhi 3 8 192
pasien diketik dan sehat yang surat sehat tanda tangan pada
kemudian di cetak di surat sudah bertanda blanko kosong surat
keterangan sehat yang tangan dokter keterangan sehat
sudah dibubuhi tanda sebelumnya terlebih dahulu
tangan dokter berisiko
sebelumnya disalahgunakan
VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkan failure mode apa saja yang
akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

5
 Kumulatif Persentase
No Failure modes: RPN Keterangan
kumulatif
1. Identitas dan tanda vital pasien diketik 192 192 37%
dan kemudian di cetak di surat
keterangan sehat yang sudah dibubuhi
tanda tangan dokter sebelumnya
2. Pasien diperiksa tinggi badan, berat 160 352 68%
badan dan tekanan darah
3. Pasien menuju ruang data 64 416 80% Cutt of point
4. Pasien diserahi CM, retribusi dan nomor 48 464 89%
surat
5. Pasien menuju ruang laboratorium untuk 24 488 94%
diperiksa golongan darah
6. Pasien mendaftar di loket pendaftaran 16 504 97%
7. Pasien menuju ruang poli umum 16 520 100%

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure modes tersebut, tetapkan penanggung
jawab dan kapan akan dilakukan:
Tahapan Proses Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN Kegiatan Penanggung Waktu
Modes sebab dilakukan yang jawab
direkomenda
sikan
Pasien Salah data Pasien 4 Salah 2 Identifikasi 2 16 dr. Rahmad
mendaftar di harus identifikasi berdasarkan tanda Ramadhani
loket pendaftaran diidentifik pasien pengenal pasien
asi ulang
Pasien diserahi Salah nomor Tidak 4 Nomor surat 3 Buku register surat 4 48 Penomoran dr. Rahmad 1 Agt
CM dan retribusi tertib tidak keterangan sehat di surat di poli Ramadhani 2017
serta nomor surat administr teregistrasi loket pendaftaran umum
asi dengan baik

6
Pasien menuju Salah ruangan Membuan 2 Penjelasan oleh 6 Penjelasan alur 2 24 dr. Rahmad
ruang g waktu petugas kurang pengendalian surat Ramadhani
laboratorium pasien jelas keterangan sehat oleh
untuk diperiksa petugas dengan
golongan darah terperinci dan
sistematis
Pasien menuju Salah Membua 2 Penjelasan 4 Penjelasan alur 2 16 dr. Rahmad
ruang poli umum ruangan ng waktu oleh petugas pengendalian surat Ramadhani
pasien kurang jelas keterangan sehat oleh
petugas dengan
terperinci dan
sistematis
Pasien diperiksa Pemeriksaan Kelainan/ 8 Alur 10 2 160 Setelah dr. Rahmad 1 Agt
tinggi badan, fisik tidak penyakit pengendalian dilakukan Ramadhani 2017
berat badan dan dilakukan pasien surat sehat pemeriksaan
tekanan darah tidak salah tanda vital
terdeteksi dilakukan
pemeriksaan
fisik oleh
dokter
Pasien menuju Salah Membua 4 Jarak jauh 8 Penjelasan alur 2 64 Tidak perlu ke dr. Rahmad 1 Agt
ruang data ruangan ng waktu Penjelasan pengendalian surat ruang data, Ramadhani 2017
pasien oleh petugas keterangan sehat oleh input identitas
kurang jelas petugas dengan pasien
terperinci dan dengan ditulis
sistematis tangan di poli
umum
Identitas dan Surat Penyalah 8 Dokter 3 8 192 Tanda tangan dr. Rahmad 1 Agt
tanda vital pasien keterangan gunaan membubuhi dokter Ramadhani 2017
diketik dan sehat yang surat tanda tangan dibubuhkan
kemudian di sudah sehat pada blanko pada surat
cetak di surat bertanda kosong surat keterangan
keterangan sehat tangan dokter keterangan sehat yang

7
 yang sudah sebelumnya sehat terlebih sudah diinput
dibubuhi tanda berisiko dahulu identitas serta
tangan dokter disalah hasil
sebelumnya gunakan pemeriksaan.
Tanda tangan
pada blanko
kosong surat
keterangan
sehat hanya
diberikan jika
dokter
berencana
izin.

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Upaya kendali
Kegiatan yang Kegiatan
Tahapan Failure Kemungkina Yang Penanggu
Akibat S O D RPN direkomendasik yang S O D RPN
Proses Modes n sebab Sudah ng jawab
an dilakukan
dilakukan
Pasien Salah Pasien 4 Salah 2 Identifikasi 2 16 dr. 4 2 2 16
mendaftar di data harus identifikasi berdasarkan Rahmad
loket diidentifik pasien tanda Ramadha
pendaftaran asi ulang pengenal ni
pasien
Pasien Salah Tidak 4 Nomor surat 3 Buku register 4 48 Penomoran dr. Penomoran 4 2 4 32
diserahi CM nomor tertib tidak surat surat di poli Rahmad surat di poli
dan retribusi administra teregistrasi keterangan umum Ramadha umum
serta nomor si dengan baik sehat di loket ni
surat pendaftaran
Pasien Salah Membuan 2 Penjelasan 6 Penjelasan 2 24 dr. 2 6 2 24
menuju ruang ruangan g waktu oleh petugas alur Rahmad
laboratorium pasien kurang jelas pengendalian
8
untuk surat Ramadha
diperiksa keterangan ni
golongan sehat oleh
darah petugas
dengan
terperinci dan
sistematis
Pasien Salah Membuan 2 Penjelasan 4 Penjelasan 2 16 dr. 2 4 2 16
menuju ruang ruangan g waktu oleh petugas alur Rahmad
poli umum pasien kurang jelas pengendalian Ramadha
surat ni
keterangan
sehat oleh
petugas
dengan
terperinci dan
sistematis
Pasien Pemeriks Kelainan/ 8 Alur 10 2 160 Setelah dr. Setelah 4 2 2 16
diperiksa aan fisik penyakit pengendalia dilakukan Rahmad
dilakukan
tinggi badan, tidak pasien n surat sehat pemeriksaan Ramadha
pemeriksaan
berat badan dilakukan tidak salah tanda vital ni tanda vital
dan tekanan terdeteksi dilakukan dilakukan
darah pemeriksaan pemeriksaan
fisik oleh dokter fisik oleh
dokter
Pasien Salah Membuan 4 Jarak jauh 8 Penjelasan 2 64 Tidak perlu ke dr. Tidak perlu ke 2 2 2 8
menuju ruang ruangan g waktu Penjelasan alur ruang data, Rahmad ruang data,
data pasien oleh petugas pengendalian input identitas Ramadha input identitas
kurang jelas surat pasien dengan ni pasien
keterangan ditulis tangan di dengan ditulis
sehat oleh poli umum tangan di poli
petugas umum
dengan

9
 terperinci dan
sistematis
Identitas dan Surat Penyalah 8 Dokter 3 8 192 Tanda tangan dr. Tanda tangan 4 2 4 16
tanda vital keterang gunaan membubuhi dokter Rahmad dokter
pasien diketik an sehat surat tanda dibubuhkan Ramadha dibubuhkan
dan kemudian yang sehat tangan pada pada surat ni pada surat
di cetak di sudah blanko keterangan keterangan
surat bertanda kosong surat sehat yang sehat yang
keterangan tangan keterangan sudah diinput sudah diinput
sehat yang dokter sehat identitas serta identitas serta
sudah sebelumn terlebih hasil hasil
dibubuhi ya dahulu pemeriksaan. pemeriksaan.
tanda tangan berisiko Tanda tangan Tanda tangan
dokter disalah pada blanko pada blanko
sebelumnya gunakan kosong surat kosong surat
keterangan keterangan
sehat hanya sehat hanya
diberikan jika diberikan jika
dokter dokter
berencana izin. berencana
izin.

10
X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA:

Pasien mendaftar di Pasien mendaftar di

loket pendaftaran loket

Pasien diserahi CM dan

retribusi serta nomor surat Pasien menuju poli umum
Pasien menuju ruang laboratorium
untuk diperiksa golongan darah
Pasien menuju ruang poli umum
Identitas pasien ditulis petugas

Pasien diperiksa tinggi badan, berat

bdan dan tekanan darah Pasien diperiksa tanda
vitalnya oleh petugas

Pasien diserahi kertas berisikan tanda vital Pasien menuju ruang

Dilakukan pemeriksaan fisik oleh dokter & laboratorium untuk
buta warna bila perlu diperiksa golongan
darah
Pasien menuju ruang data

Penegakkan ststus kesehatan

Identitas dan tanda vital pasien diketik dan kemudian di
cetak di surat keterangan sehat yang sudah dibubuhi tanda
pasien
tangan dokter sebelumnya

Dokter menandatangani surat

Surat keterangan sehat distempel keterangan sehat

Surat keterangan sehat diberi nomor dan

distempel
Surat keterangan sehat
diserahkan

Surat keterangan sehat

diserahkan pada
pasien

11
 Binuang, 25 Agustus 2017
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Binuang Ketua Tim FMEA

H. Isrok Antarikso, SKM, M. Kes dr. Rahmad ramadhani

NIP. 19680928 198902 0 001 NIP. 19860526 201412 1 001

12