Asuhan Keperawatan Pada Klien Gastritis dengan Resiko Perubahan Nutrisi Kurang Dari

Kebutuhan Tubuh di Ruang Teratai RSUD dr. R. Koesma Tuban

Pengkajian dilakukan pada tanggal 07 – 09 Juni 2018

A. Pengkajian

1. Identitas klien :

1) Nama : Tn.“N”

2) Umur : 40 tahun

3) Jenis kelamin : Perempuan

4) Agama : Islam

5) Pendidikan : SD

6) Pekerjaan : Petani

7) Alamat : Bancar Tuban

8) Tanggal MRS : 07- 06-2018/10.30

9) Diagnosa medis : Gastritis

10) No. RM : 00222070

11) Tgl. MRS : 07- 06-2018 pukul 10.30

12) Tgl pengkajian : 07- 06-2018 pukul 10.30

2. Keluhan utama

mual muntah

3. Riwayat kesehatan sekarang :

Klien masuk dan di rawat di RSUD Dr. R Koesma pada tanggal 07 Juni 2018 pada

pukul 10.30 WIB, klien datang dengan keluhan mual dan muntah kalau habis makan

dan nyeri perut sebelah kiri atas sampai tembus punggung yang dirasakan sejak

kemarin sampai tidak bisa ditahan. Klien juga mengeluh dada berdebar-debar dan

nafsu makan menurun, kemudian keluarga memeriksakan pasien ke Poli interne dan

dianjurkan untuk MRS. Pada saat pengkajian tanggal 07 Juni 2018 klien mengatakan

terasa mual kalau bau makanan.

4. Riwayat kesehatan dahulu:

 Klien sebelumnya pernah di rawat di rumah sakit karena operasi katarak. Klien belum

pernah di rawat di rumah sakit dengan penyakit yang diderita sekarang.

5. Riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan:

Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang

sama atau yang berhubungan dengan penyakit yang diderita klien saat ini.

7. Riwayat Sosial:

Klien mengatakan mengkonsumsi rokok, tidak suka minum-minum alkohol tapi suka

minum kopi. klien suka makan-makanan yang pedas dan sering tidak teratur pola

makannya. Klien mengatakan tidak pernah sarapan. Klien mengatakan sering

kecapekan dan klien juga mengatakan sering mengkonsumsi obat penghilang rasa

nyeri.

8. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan

Klien mengatakan apabila mengalami sakit atau merasa sakit di bawa ke rumah sakit

yang berada di dekat rumah. klien mengatakan kalau kesehatan itu sangat penting,

karena kalau tidak sehat klien tidak bisa melakukan kegiatan seperti biasa.

2. Pola aktivitas dan latihan

1) Sebelum MRS: klien melakukan aktivitas makan minum, mandi, berpakaian,

toileting, mobilitas di tempat tidur, berpindah, berjalan, berangkat ke sawah setiap

pagi dilakukan secara mandiri tanpa bantuan keluarga.

2) Saat MRS: klien mengatakan saat dirumah sakit pasien merasa lemas, dan kalau

habis tidur mau pergi ke kamar mandi terasa berdebar-debar. klien pergi ke kamar

mandi dan mandi dibantu oleh istrinya.

3. Pola istirahat tidur

1) Sebelum MRS: klien mengatakan pada saat dirumahjarang tidur siang karena

pasien masih di sawah, kemudian istirahat tidur dimalam hari mulai jam 21.00

sampai dengan 04.00, klien mengatakan tidak mengalami kesulitan tidur.

 2) Saat MRS: klien mengatakan saat di RS istirahat tidur klien disiang hari mulai jm

11.00 sampai dengan jm 13.00, klien mengatakan saat tidur siang tidak bisa

nyenyak karena kondisi ruangan yang ramai sehingga klien terbangun, kemudian

istirahat tidur dimalam hari klien mengatakan bisa tidur mulai jam 22.00 sampai

dengan jm 05.00 dan tidak sering terbangun.klien tidak mengalami kesulitan

tidur.

4. Pola nutrisi dan metabolik

1) Sebelum MRS: klien mengatakan saat dirumah klienmakan tidak teratur, kalau

hanya ingat dan lapar saja karena klien menghabiskan waktunya di sawah. Klien

makan dengan nasi, lauk pauk dan sayur dan habis 1 porsi, klien tidak pernah

sarapan dan suka makan-makanan yang pedas, kemudian klien mengatakan

banyaknya minum setiap harinya 1500 ml per hari.

2) Saat MRS: Saat pengkajian klien mengatakan tidak nafsu makan, pengen muntah

kalau mau makan dan mencium bau makanan, klien mengatakan perut terasa

nyeri kalau habis makan sedikit.Porsi dari rumah sakit tidak pernah dihabiskan.

klien mengatakan banyaknya minum setiap harinya ±1500 ml per hari.

5. Pola eliminasi

1) Sebelum MRS: Pasien mengatakan saat dirumah BAB klien tidak teratur, tidak

setiap hari BAB karena klien jarang makan, kadang 2 hari sekali, warna fases

kuning dan tidak ada kesulitan dalam BAB, kemudian untuk pola BAK pasien

mengatakan BAK 3 sampai 4 kali dalam sehari dengan konsistensi cair, warna

urin kuning, bau khas amoniak, serta tidak ada gangguan ataupun masalah pada

saat BAK.

2) Saat MRS: klien mengatakan saat di RSbelum BAB sama sekali, untuk pola BAK

3 kali dalam sehari dengan konsistensi cair, warna urine kuning, bau khas

amoniak, serta tidak ada gangguan ataupun masalah pada saat BAK.

6. Pola kognitif dan perseptual.

 Pada saat dilakukan pemeriksaan klien tidak mengalami gangguan atau kesulitan

dalam pengelihatan dan pendengaran. klien juga tidak mengalami gangguan dalam

berkomunikasi.

7. Pola persepsi dan konsep diri

klien mengatakan merasa takut dan khawatir karena klien tidak mengetahui apa yang

akan terjadi pada dirinya dan apa yang akan dilakukan dalam proses penanganan

atau penyembuhan penyakitnya.

8. Pola toleransi stress-koping

Klien mengatakan apabila mengalami masalah klien selalu bercerita kepada istrinya.

Istriklien selalu memberi dukungan ataupun motivasi klien untuk cepat sembuh.

klien dan keluarga berharap setelah menjalani perawatan pasien dapat benar-benar

sembuh dan bisa beraktivitas kembali.

9. Pola reproduksi-seksualitas

Saat ini klien mengalami masalah dan kesulitan dalam seksualitas, klien mengalami

perubahan dalam kebutuhan seks dikarenakan kondisinya yang lemah.

10. Pola hubungan peran

Kliensebagai kepala keluarga, klien sering bercerita kepada istri dan anaknya,kalau

ada masalah yang tidak bisa dipecahkan sendiri. Klien tidak ada masalah dengan

kelauarga sertaorang-orang yang ada disekelilingnya klien juga berhubungan baik

dengan istri, anak, saudara, teman, dan tetangganya. Saat dirumah sakit klien merasa

senang apabila keluarga dan tetangganya menjenguk klien di rumah sakit.

11. Pola nilai dan keyakinan

Klien mengatakan beragama islam dan mempercayai adanya Tuhan, selama dirumah

klien selalu melaksanakan ibadah sholat 5 waktu. Saat di RS klien tidak

melaksanakan ibadah sholat dikarenakan kondisinya yang lemah. Oleh karena itu

klien berharap agar dapat segera sembuh dan dapat melaksanakan ibadah

9. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

1) Kesadaran: Composmentis
 2) GCS: Membuka mata spontan (4), berorientasi baik (5), mengikuti perintah verbal (6)

3) Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi :80x/menit

Pernapasan : 24x/menit

Suhu : 36,50 C

2. Pemeriksaan fisik (Head to toe)

1) Kepala

Inspeksi: bentuk kepala simetris, distribusi atau penyebaran rambut merata, rambut

berwarna hitam, kebersihan rambut cukup, warna kulit kepala tidak merah karena

iritasi, kebersihan kulit kepala baik.

Palpasi: tidak ada penonjolan tulang frontal akibat dari kelainan yang bersifat

konginetal, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri tekan.

2) Kulit

inspeksi: kebersihan kulit baik, tidak terdapat luka atau lesi dan pengelupasan kulit

serta perubahan warna difus pada suatu area kulit.

Palpasi: kulit lembab, akral dingin, tidak terdapat penonjolan pada kulit

3) Wajah

Inspeksi: bentuk wajah simetris, tidak terlihat wajah sembab, wajah tampak pucat.

4) Mata

Inspeksi: mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva merah muda, pupil isokhor, tidak

terdapat ikterus pada sklera serta pasien tidak menggunakan alat bantu pengelihatan

Palpasi: tidak terdapat edema, lesi, serta ptosis pada kelopak mata

5) Hidung

Inspeksi: bentuk hidung simetris, kebersihan hidung terjaga, tidak terdapat lendir atau

sekret, tidak adanya pernapasan cuping hidung

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan dan pembengkakan

6) Telinga
 Inspeksi: telinga simetris kanan dan kiri, bentuk normal, tidak ada massa, tidak

terdapat perdarahan pada telinga, kebersihan telinga kurang, adanya serumen, fungsi

pendengaran baik, tidak memakai alat bantu dengar

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan

7) Mulut

Inspeksi: bibir terlihat pucat, terdapat stomatitis pada mulut bagian dalam, tidak ada

perdarahan dan pembengkakan gusi, lidah berwarna merah pucat, tidak ada kesulitan

dalam menelan, kebersihan mulut kurang terjaga

8) Leher

Inspeksi: bentuk leher simetris, tidak ada kekakuan

Palpasi: tidak adanya nyeri tekan, benjolan serta pergeseran trakhea kearah

berlawanan dari sisi sakit. Tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar tiroid serta

pembesaran kelenjar limfe

9) Dada

Inspeksi :

(1) Bentuk dada normal

(2) Gerakan pernapasan simetris,

(3) Frekuensi napas 24x/menit,

Palpasi :

(1) Gerakan dinding thorax anterior atau ekskresi pernapasan simetris

(2) Gerakan dada saat bernapas tidak seimbang antara kanan dan kiri

(3) Gerakan suara fremitus sama

(4) Tektil fremitus normal

Perkusi: adanya bunyi redup pada saat perkusi

Auskultasi: terdapat penurunan aliran udara pada dada sebalah kanan, serta terdengar

bunyi ronki basa pada saat inspirasi

10) Abdominal

Inspeksi: bentuk abdomen simetris, warna kulit coklat, adanya retraksi, pada dinding

ambdomen, tidak terdapat penonjolan dan asites

 Palpasi:terdapat adanya nyeri tekan pada ulu hati dan perut bagian kiri

Perkusi: tidak terdapat cairan atau accites, suara timpani.

Auskultasi: bising usus 10x/menit

11) Genitalia

Inspeksi:tidak terdapat lesi, tidak ada kelainan bentuk,tidak terdapat benjolan

abnormal.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

10. Pemeriksaan Diagnostik

Hasil pemeriksaan laboratorium

NO RM : 00222070 Jenis kelamin : L
Nama : Tn “N” Tgl masuk : 07-06-2018 10:30
Umur : 42 tahun Tgl periksa : 07-06-2018 17:50
Alamat : Bancar Diagnosa : Gastritis

No Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Normal

HEMATOLOGI RUTIN
Hematologi Lengkap Flowcytometri
Hemoglobin Cyanmeth 13,2 13.0-18.0
Hematokrit 23.0 40.0-54.0
Eritrosit Flowcytometri 3.36 4.50-6.20
Hitung jenis sel Mikroskopis
Eosinofil kalkulasi 11.2 0-4
Basofil 0.3 0-1
Neutrofil 45.7 50-70
Limfosit 34.5 20-40
Monosit 8.3 2-8
Lekosit Flowcytometri 9.68 4.0-10.0
Jumlah Trombosit Flowcytometri 415 150-400
MCV, MCH, MCHC
MCV Autoanalisis 68.5 81.0-96.0
MCH Autoanalisis 19.3 27.0-36.0
MCHC Autoanalisis 28.3 31.0-37.0
RDW-SD 48.6 37-54
RDW-CV 20.1 11.0-16.0
PDW 9.4 9.0-17.0
MPV 8.6 9.0-13.0
P-LCR 15.3 13.0-43.0
PCT 0.36 0.17-0.35
Laju Endap Darah Westergen 25/45 0-15
 12. Terapi Pengobatan

1) Infus RL1500 ml/24 jam 20 Tpm

2) Omeprazole Kapsul 20mg 2x1

3) FurosemideTablet 40mg 2x1

4) Injeksi IV Ondansentron Ampul 4mg 3x1

5) Antasida syrup 60 Ml 2x1 sdt

B. Analisa Data

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1 07-06-2018 Ds: Pasien mengatakan Refluks gaster perubahan nutrisi
tidak nafsu makan, duodenum
kurang dari
perutnya sakit apabila
kebutuhan tubuh
habis makan, pasien Anoreksia
merasa mual dan ingin
muntah kalau bau perubahan nutrisi
makananan. kurang dari
Do: kebutuhan tubuh
1. Pasien telihat lemas
2. Mukosa bibir kering
3. Porsi makanan dari RS
tidak habis
4. BB : 62 kg
5. TB : 173

C. Diagnosa Keperawatan

Resiiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidaknyamanan lambung dan intestinal, anoreksia, di tandai dengan kehilangan berat

badan dengan asupan makanan tidak adekuat.

D. Intervensi keperawatan

Diagnosa keperawatan :Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan ketidaknyamanan lambung dan intestinal, anoreksia, di tandai dengan kehilangan

berat badan dengan asupan makanan tidak adekuat

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan asupan gizi sesuai dengan kebutuhan

tubuh.

Kriteria Hasil :

1. klien bisa menghabiskan satu porsi makanan,

2. Berat badan stabil, tidak terjadi penurunan

3. Hasil laboratorium menunjukan kadar albumin (jenis protein yang terkandung

dalam plasma darah) normal

Rencana Tindakan :

1. Kaji status nutrisi dan pola makan klien, integritas mukosa oral, kemampuan

menelan, riwayat mual/muntah, dan diare.

Rasional : memvalidasi dan menetapkan derajat masalah untuk menetapkan

intvensi yang tepat.

2. Jelaskan agar klien menghindari makanan yang dapat merangsang peningkatan

asam lambung

Rasional : makanan yang merangsang peningkatan asam lambung dapat

mengiritasi mukosa lambung

3. Timbang berat badan klien secara periodik (seminggu sekali) dengan alat ukur

yang sama.

Rasional : Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan.

4. Berikan makanan yang hangat dalam porsi sedikit tapi sering

Rasional : dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makanan terlalu cepat

5. Menjaga kebersihan lingkungan

Rasional : menurunkan stimulasi gejala mual dan muntah

6. Tanyakan pada klien tentang makanan yang disukai dan tidak disukai

Rasional : menentukan intervensi selanjutnya tentang pemberian makanan dan

berkolaborasi dengan ahli gizi.

7. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

Rasional : untuk meningkatkan nafsu makan dan menghilangkan mual.

 E. Implementasi

Tgl Waktu Tindakan keperawatan Respon Paraf

tindakan tindakan perawat
07- 06- 11.00- 1. Mengkaji status nutrisi klien mengatakan tidak nafsu
dan pola makan klien, makan, perutnya sakit apabila
2018 14.00 turgor kulit, integritas habis makan sedikit, klien
merasa mual dan ingin
mukosa oral,
muntah kalau bau makananan.
kemampuan menelan, Makanan dari rumah sakit
riwayat mual/muntah, hanya dimakan satu sendok.
dan diare. Kemampuan menelan
tidakada masalah dan tidak
diare

2. Menjelaskan pasien
klien mengerti dengan apa yang
untuk mrnghindari dijelaskan oleh perawat dan
makanan yang dapat mengikuti saran dari perawat
merangsang peningkatan
asam lambung

3. Menganjurkan pasien klien mengatakan akan

untuk makan sedikit tapi mencoba apa yang disarankan
perawat
sering

4. Menjelaskan pentingnya Keluarga klien bersedia

menghindari makanan melakukan apa yang disarankan
yang pedas perawat.

5. Menimbang berat badan Klien kooperatif.

BB 62kg
klien

08- 06- 07.30 – 1. Mengkaji status nutrisi,
pola makan, turgor kulit,
2018 14.00 integritas mukosa oral,
kemampuan menelan,
riwayat mual/muntah,
diare
klien mengatakan masih tidak
nafsu makan, nyeri perut
ketika habis makan, masih
mual kalau bau makan, pasien
tidak diare.

2. Menganjurkan pasien klien mengatakan akan

untuk makan sedikit tapi mencoba apa yang disarankan
sering perawat

3. Menjelaskan pentingnya klien mengerti apa yang

dijelaskan perawat
menghindari makanan
yang pedas
 09-06- 08.00- 1. Mengkaji pola makan klien mengatakan nafsu makan
klien sudah agak bertambah, sudah
2018 10.00 tidak mual kalau bau makanan,
tadi pagi menghabiskan hampir
setengah porsi makanan dari
rumah sakit dan makan roti.

2. Menganjurkan klien untuk klien bersedia dan akan

melakukannya
tetap makan sedikit tapi
sering

3. Menganjurkan klien dan klien mengerti dan bersedia dan

keluarga utuk tetap berjanji akan melakukannya
menghindari makan
makanan yang pedas dan
asam,

4. Menganjurkan klien
klien bersedia melakukannya
untuk tetap meminum
obat secara teratur

F. Evaluasi

Tanggal 07- 06- 2018, Pukul 13.00

S:

- klien mengatakan tidak nafsu makan, perutnya sakit apabila habis makan, klien merasa

mual dan ingin muntah kalau bau makananan.

- Klien mengatakan makanan dari RS hanya dimakan 2 sendok

O:

- klien terlihat lemas

- TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 36,50C

N : 80x/menit

RR : 24 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Tindakan / intervensi dilanjutkan

Tanggal 08-06-2018, Pukul 12.00

S:

- klien mengatakanmasih tidak nafsu makan, perutnya masih sakit apabila habis makan,

tapi pasien sudah mulai makan dengan porsi sedikit tapi sering, klien juga masih merasa

mual dan ingin muntah kalau bau makananan.

- Klien mengatakan porsi makanan dari RS hanya dimakan 2-3 sendok

O:

- klien masih terlihat lemas

- Mukosa bibir lembab

- TTV

TD : 110/70 mmHg

S : 370C

N : 76 x/menit

RR :22x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

Tanggal 09-06-2018, Pukul 08.00

S:

- Pasien mengatakan nafsu makan sudah bertambah, sudah tidak mual mencium bau

makanan, perut sudah tidak nyeri kalau habis makan.

- Klien mengatakan porsi makanan dari RS dihabiskan

O:

- Pasien terlihat agak lebih segar

- Mukosa bibir lembab

- TTV

TD : 120/80 mmHg

S : 360C

N : 80 x/menit

RR : 24x/menit
A: Masalah teratasi

P: Tindakan/intervensi dihentikan, klien di rencanakan pulang. Klien kontrol pada tanggal

12 Juni 2018. Klien pulang membawa obat antasyd syrup 2x1. Sebelum klien pulang

perawat memberikan sedikit pengatahuan kepada klien untuk makan teratur,

mengurangi makanan pedas, berbumbu, dan asam. Agar penyakit yang di rasakan klien

tidak kambuh lagi.

 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Pada Klien Gastritis dengan Resiko Perubahan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di Ruang Teratai
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

Oleh:
HADI SUBROTO S.Kep.Ns
NIP. 19730712 200604 1 009

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

RSUD Dr. R. KOESMA
Jl. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO Nomor 800 TUBAN 62315
Telp. 0356 321010, 325696, Fax 0356 322569
e-mail: rsudkoesma@tubankab.go.id
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan Pada Klien Gastritis dengan Resiko Perubahan Nutrisi
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh di Ruang Teratai
RSUD dr. R. Koesma Kabupaten Tuban

Untuk memenuhi salah satu syarat untuk kenaikan pangkat ke golongan III-c

Mengetahui Tuban, 09 Juni 2018

Kepala Keperawatan Instalasi Rawat Inap Penulis

RSUD dr. R. Koesma Kab. Tuban

SRI LESTARI, S Kep Ns HADI SUBROTO S.Kep.Ns

NIP. 19711203 199603 2 004 NIP. 19730712 200604 1 009