PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KRAKSAAN
JL. Mayjen Sutoyo Patokan - Kraksaan Telp.082229385688

KRAKSAAN

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KRAKSAAN
NOMOR : 445/ /KEP/426.102.22/2018

TENTANG
KEBIJAKAN YANG MENETAPKAN INFORMASI
YANG HARUS ADA PADA REKAM MEDIS
Menimbang : a. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, maka hasil
kajian harus dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi yang
ada dalam rekam medis harus mudah diakses oleh petugas yang
bertanggung jawab dalam membarikan pelayanan kepada pasien
agar informasi tersebut dapat digunakan pada saat dibutuhkan
demi menjamin kesinambugan dan kelamatan pasien;
b. bahwa.temuan pada kajian awal dapat digunakan untuk
menegakkan diagnosis dan menetapkan pelayanan / tindakan
sesuai kebutuhan serta rencana tindak lanjut dan evaluasinya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a dan b
maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Kraksaan
tentang Isi Rekam Medis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;
2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
279/Menkes/Sk/Iv/2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/Iii/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;
6. Undang – undang Republik Indonesian Nomor 25 Tahun 2009
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KRAKSAAN TENTANG ISI
REKAM MEDIS.
Kesatu : Isi Rekam Medis, sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus ditulis
dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada pasien.
Ketiga : Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
Keempat : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atau
orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien
atau keluarga pasien.
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kraksaan
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS KRAKSAAN
KABUPATEN PROBOLINGGO

AGUS CIPTOSANTOSO N.
 LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
NOMOR : 445/ /KEP/426.102.22/2018
TENTANG : ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. Identitas pasien;
2. Tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. Anamnesa (subjektif)
4. Pemeriksaan fisik;(objektif)
5. Diagnosis/masalah;(assesment)
6. Terapi dan tindakan (planning)
7. Tandatangan pemeriksa

B. Rekam medic poli KIA

1. Identitas
2. Anamnesa –fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat Obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Paraf petugas

C. REKAM MEDIK POLI MTBS

1. Identitas
2. Data persalinan
3. Data imunisasi
4. tanggal kunjugan
5. Anamnesa
6. Pemeriksaan
7. Diagnosa
8. Terapi dan tindakan
9. paraf
1. Terapi
2. Keadaan pulang
3. Catatan dokter dan catatan perawat
D. Pendelegasian Membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/ mengisi rekam medis, tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat
membuat/ mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari
dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.

Ditetapkan di : Kraksaan
Pada Tanggal :
KEPALA PUSKESMAS KRAKSAAN
KABUPATEN PROBOLINGGO

AGUS CIPTOSANTOSO N.