PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WANASARI
Jl. Raya Klampok No. 20 Wanasari Brebes 52252
Telp. (0283) 671968
Email : pusk.wanasari@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANASARI

NOMOR : 045 / SK/ XI/ 2017

TENTANG
PENILAIAN KINERJA

KEPALA PUSKESMAS WANASARI,

Menimbang : a. bahwa untuk menjamin pelaksana melaksanakan

kegiatan sesuai perencanaan operasional dan
dilaksanakan secara bertanggung jawab perlu
dilakukan penilaian kinerja;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang
dimaksud dalam huruf a, maka dipandang perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Wanasari
tentang Penilaian Kinerja;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063) ;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 298)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun
2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktek Mandiri Dokter, dan Dokter Gigi;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun
2016 tentang standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan;
 2

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun

2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
8. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/2692 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan Kabupaten
Brebes;
9. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Brebes Nomor 800/171 Tahun 2017 tentang Indikator
Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja di
Puskesmas ;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WANASARI TENTANG

PENILAIAN KINERJA

KESATU : Penilaian kinerja dilaksanakan minimal 6 bulan sekali

yaitu pada bulan Juli untuk penilaian kinerja dari
Januari sampai dengan Juni dan bulan Januari tahun
berikutnya untuk penilaian kinerja bulan Juli sampai
dengan Desember.

KEDUA : Penilaian kinerja dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas

terhadap Peanggungjawab Upaya, Penanggungjawab
Upaya terhadap Penanggungjawab program / pelayanan.

KETIGA : Indikator Penilaian Kinerja sebagaimana tercantum dalam

Lampiran ini yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat

pelaksanaan surat keputusan ini dibebankan pada
anggaran puskesmas Wanasari.

KELIMA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, akan
dilakukan perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Wanasari
Pada tanggal 02 November 2017
KEPALA PUSKESMAS WANASARI

ROFIQOH
 3

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS WANASARI
NOMOR : 045 / SK/ XI/
2017
TENTANG PENILAIAN
KINERJA

PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN

PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS

A. INDIKATOR INSTRUMEN MONITORING DAN PENILAIAN KINERJA

1. Indikator Input
a. Tenaga/SDM
- Tenaga pelaksana kegiatan sesuai dengan tupoksinya
- Ada SOP yang berlaku
b. Keuangan
- Penggunaan keuangan sesuai RPK,POA dan RBA
- Penanggung jawaban keuangan sesuai dengan ketentuan
c. Sarana dan prasarana
- Sarana dan prasarana yang digunakan sesuai standar
- Ada rencana pemeliharaan sarana dan prasarana
- Ada bukti pemeliharaan sarana dan prasarana
d. Rencana kerja
- Rencana kerjanya sesuai dengan visi, misi, tujuan , tata
nilai serta Renstra Puskesmas,
- Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan,
2. Indikator Proses
a. Pelaksanaan kegiatan sesuai SOP yang berlaku
b. Ada bukti pelaksanaan kegiatan,
3. Indikator Output
Capaian dibanding dengan target

Ditetapkan di Wanasari
Pada tanggal 02 November 2017

KEPALA PUSKESMAS WANASARI

4

ROFIQOH
 Jenis Standar Pelayanan Minimal
Indikator Nilai
Pelayanan
5
Administrasi dan Manajemen
I Administra 1 Tindak lanjut penyelesaian 80%
si dan hasil rapat tinjauan
Manajeme manajemen (RTM)
n
2. Kelengkapan laporan 100%
akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu 100%
pengusulan kenaikan
pangkat
4. Ketepatan waktu 100%
penyusunan laporan
keuangan
5. Kecepatan waktu pemberian ≤ 2 jam
informasi tentang tagihan
pasien rawat inap /
persalinan
II Pelayanan 1. Ketepatan waktu 60 %
Pemelihara pemeliharaan alat
an
Puskesmas
2. Peralatan laboratorium dan 100 %
alat ukur dalam pelayanan
terkalibrasi
Upaya Kesehatan Masyarakat
I Program 1 Cakupan Akses Bumil (K1) 100%
2. Cakupan Kunjungan Bumil 100%
Kesehatan Ibu,
ke-4 (K4)
Anak dan
3. Cakupan Deteksi Resti oleh 100%
Keluarga
Nakes dan Masyarakat
Berencana
5. Cakupan Kunjungan 100%
neonatal 1 (KN 1)
4. Cakupan Kunjungan 100%
neonatal lengkap (KN 3)
6. Cakupan Persalinan oleh 100%
Nakes yang memiliki
kompetensi Kebidanan
No Jenis Standar Pelayanan Minimal
Indikator Nilai
Pelayanan
7. Cakupan Komplikasi 100%
kebidanan/Obstetri yang
ditangani
8. Cakupan Neonatal dengan 100%
Komplikasi yang ditangani
9. Cakupan Pelayanan Nifas 100%
lengkap
10. Cakupan Kunjungan Bayi 100%
11. Cakupan Pelayanan anak 100%
6