PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Jalan MT.Haryono No.9 Indramayu (45212)Provinsi Jawa Barat
Email: dinkesindramayu@yahoo.co.id Telp. (0234) 272125 Fax. (0234) 272109

FORMAT LAPORAN HARIAN KEJADIAN KRISIS KESEHATAN

PADA SITUASI KHUSUS LIBURAN KEAGAMAAN TAHUN 2019

Pos Kesehatan :
UPTD Puskesmas : Juntinyuat
Hari :
Tanggal :

No Kasus Jam Tanggal Lokasi Luka Meninggal Pertolongan

LR/RJ LB/RI MT MJ MFK Poskes PKM RS

Jumlah

LAPORAN HARIAN SURVEILANS PENYAKIT PADA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DI

SITUASI KHUSUS LIBUR KEAGAMAAN TAHUN 2019

JUMLAH PENDERITA TOTAL

NO JENIS PENYAKIT
<5 TH >5TH
1 DIARE
2 ISPA
3 GGN PENCERNAAN
4 HIPERTENSI
5 KARDIOVASSKULER
6 KERACUNAN
7 LAIN-LAIN
JUMLAH

Keterangan: Indramayu,........................................................2019
LR/RJ : Luka Ringan/Rawat Jalan Kepala Puskesmas Juntinyuat
LB/RI : Luka Berat/Rawat Inap Kabupaten Indramayu
MT : Meninggal di Tempat
MJ : Meninggal di Jalan
MFK : MeninggaldiFasilitas Kesehatan
Poskes : Pos Kesehatan
PKM : Puskesmas
RS : Ruah Sakit Casita,AM.Kep.,SKM.
NIP. 197311122000121001