Pas Photo

4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama lengkap

2 NIK

3 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

4 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)

5 Ag a m a

6 Pendidikan Terakhir

7 Program Studi

8 Telepon/HP

9 Email

10 Status perkawinan Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *)

a. Jalan

b. Kelurahan / Desa
Alamat
c. Kecamatan
11 Rumah
d. Kabupaten / Kota

e. Propinsi

12 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN (FORMAL)

NO TAHUN NAMA SEKOLAH

III. KURSUS/LATIHAN (NON FORMAL)

NO NAMA/KURSUS/ LAMANYA TGL/BLN/THN TEMPAT
 LATIHAN S/D TGL/BLN/THN

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

MULAI
NO NAMA PERUSAHAAN JABATAN & PEKERJAAN DAN GAJI
SAMPAI

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
..........................., …………………......................
Yang membuat,

( ........................................ )

PERHATIAN :
1. Diisi harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di atas atau
di bawahnya dan diparaf.
3. *) Coret yang tidak perlu