FORMAT PENGKAJIAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

KEPERAWATAN MATERNITAS

1. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin , 27-05-2019 Jam : 13:43 wit
Diagnosa Medis :Abortus inkomplitus

1. Identitas Istri/Suami

Pasien Penanggungjawab
Nama : Ny. S Nama : Ny. N
Umur : 36 tahun Umur : 39 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Guru Pekerjaan : IRT
Alamat : Letwaru Alamat : Tamilouw
Kawin ke berapa : 1 Kawin ke berapa : 1
Lama menikah : 12 tahun Lama menikah : 14 tahun

B. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Keluhan utama : pasien mengatakan keluarnya darah dari jalan lahir, ± 4 hari yang lalu
mengalami keguguran, placenta tidak keluar selengkapnya dan nyeri serta pusing dan
lemas
2. Riwayat kesehatan masa lalu:
Penyakit yang pernah diderita (TBC,jantung,ginjal,DM) : tidak ada
3. Riwayat obstetri : P:0 A:1
4. Riwayat abortus
a. Pernah abortus : belum pernah
b. Kuretage : ya
c. Ditolong oleh : dokter
5. Riwayat seksio sesarea : -
6. Riwayat Ginekologi
a. Penyakit tumor yang pernah diderita : -
 b. Riwayat haid
1) Menarce usia : 14 tahun
2) Siklus haid : 30 hari
3) Lama Haid : 7 hari
4) Ganti pembalut : tidak ada
5) Tidak dapat haid : tiap bulan lancar
6) Menopause : belum
7) Perdarahan diluar haid : tidak ada
7. Riwayat KB:
1) Pernah ber KB : tidak
2)
8. Riwayat keluarga : (ganbarkan genogram 3 generasi)
Riwayat penyakit Keturunan : tidak ada
Tanda-tanda vital : TD100/70 mmHg Suhu36,9 0c, RR: 22 x/mnt N: 82 x/mnt
Keadaan umum : baik . Kesadaran: composmentis
9. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
1) Hematom/post trauma belum pernah
2) Tipe rambut : ikal
3) Warna rambut rambut : keriting
4) Distribusi rambut : halus
5) Alopesia (kebotakan) tidak ada
b. Mata
1) Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya
2) Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil) : (+/+)
3) Sklera : anikterus
c. Conjungtiva anemis (pucat): (+/+)
d. Telinga
1) Cerumen : tidak ada
2) Terpasang alat bantu dengar : tidak ada
e. Pipi
 1) Hiperpigmentasi : tidak ada
2) Acne (jerawat) : tidak ada
f. Hidung :
1) Nafas cuping hidung : tidak ada
2) Pilek :tidak ada
3) Terpasang alat bantu nafas: tidak ada
g. Bibir dan Mulut
1) Sianosis : tidak ada
2) Sariawan : tidak ada
3) Gigi palsu : tidak ada
4) Mukosa bibir : kering
5) Gangguan gigi dan gusi : baik
h. Leher
1) Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) tidak ada
2) Limfonodi (kelenjar limfe) : tidak ada
i. Thorak
1) Simetris kanan dan kiri : ya
2) Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya
3) Wheezing/mengi :
4) Ronchi :
5) Vesikuler (normal) :
6) Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) :
j. Mamae
1) Kemerahan di areola/badan mamae : tidak ada
2) Simetris kanan dan kiri : Ya
3) ASI keluar : tidak ada
4) Retraksi puting (puting tenggelam) : tidak ada
5) Peau de orange (Kulit mamae seperti kulit jeruk) : tidak ada
6) Nyeri saat palpasi : tidak ada
7) Benjolan : tidak ada
k. Abdomen
1) Datar : Ya
2) Bekas operasi Sectio Caesaria : tidak ada
3) Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil): tidak ada
4) Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis): tidak ada
5) Peristaltik :6 x/menit
6) Massa : tidak ada
 7) Turgor kulit : Elastis
8) Nyeri tekan di lapang abdomen : ya
l. Ekstremitas
1) Superior (atas):
a) Edema : tidak ada
b) Infus
 Terpasang : Di lengan sinistra
 Jenis infus : cairan RL
 Faktor tetesan : 16 tetes/menit
 Nyeri di area tusukan infus : tidak ada

c) Palmar (telapak tangan) : Pucat

d) Kekuatan otot : Kuat
e) CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya
f) Deformitas (kelainan bentuk) tidak ada
2) Inferior (bawah):
a) Edema : tidak ada
b) Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat
c) Kekuatan otot : Kuat
m. Refleks patela : (+/+)
Vulva
1) Oedema : tidak ada
2) Varices : tidak ada
3) Keputihan : tidak ada

10. Riwayat pola aktivitas sehari-hari :

a. Tidur dan istirahat
1) Apakah ada gangguan tidur : ya,
2) Jenis gangguan : pusing
3) Istirahat di siang hari : kurang baik
4) Hal yang mengganggu : kebisingan
5) b Personal hygiene
1) Cara mandi klien : pasien mengatakan belum mandi sejak dari kemarin
sampai hari ini pasien berada di RSUD Masohi
2) Frekwensi mandi :-
3) Cara perawatan gigi : pasien belum sikat gigi
4) Frekwensi sikat gigi :-
5) Vulva hygiene :
6) Berpakaian : kurang rapi
c. Aktifitas
1) Gangguan dalam pergerakan : tidak ada
2) Kegiatan sehari-hari :
d. Makan dan minum
1) Perubahan pola makan :  Menurun
2) Makanan yang disukai : nasi, ikan dan sayur
3) Minuman yang disukai : teh putih
4) Pantangan : tidak ada
 e. Eliminasi
1) BAB : belum
a) Frekuensi :..........x/hari
b) Konsistensi :
c) Bau :
d) Warna :
2) BAK :
a) Frekuensi : x/hari ( tidak ketahui karena pakai kateter)
b) Bau : khas
c) Warna : kuning
11. DATA PSIKOLOGI
a. Harapan klien dan keluarga : cepat sembuh
b. Reaksi penerimaan : baik
12. Masalah psikologis :
13. DATA SOSIAL
Hubungan dengan suami/anak/keluarga : baik
14. LABORATORIUM/PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/tgl/bln/thn Jenis Hasil Nilai Normal
pemeriksaan
Senin, 20-05-2019 Hemaglobin 12,6
Leukosit 21.700
Eritrosit 4,77
Hematoktit 35,7
Trombosit 113.000
15. THERAPI /PENGOBATAN
Hari/tgl/bln/thn Therapy yang Dosis Rute
diberikan
Senin, 20-05-2019 Cefotaxime 2x1 gr Iv
Metronidazole 3x1flc Iv
Metergin 3x1amp Iv
Ondancentrone 3x1 amp Iv
Ketorolac 3x1 amp Iv

A. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Pasien mengatakan nyeri perut bagian - Adanya nyeri perut bagian
bawah bawah
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk - Pasien tampak meringis
- Skala nyeri nyeri 6 (sedang ) - Pasien tampak gelisah
- Pasien mengatakan keluarnya darah dari - Adanya perdarahan dari jalan
jalan lahir lahir
- Pasien mengatakan tidur malam 2-3 - Konjungtiva pucat
jam/hari dan tidak tidur pada siang - Tampak lingkaran hitam bawah

hari mata
- TTV : TD100/70 mmHg
- Pasien mengatakan pusing
Suhu : 36,9 0c
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur
RR: 22 x/mnt
karena suasana ruangan yang bising
N: 82 x/mnt
- Pasien tidur malam 2- 3 jm/hari
- Pasien tidak tidur pada siang hari
 B. ANALISA DATA

NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :
- Pasien mengatakan nyeri perut Agens Cedera fisik Nyeri Akut
bagian bawah
- Pasien mengatakan nyeri pada dada
- Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan seperti ditusuk-tusuk,
durasinya 3-5 menit
DO :
- Ekspresi wajah pasien tampak
meringis
- Lokasi nyeri : dada
- TD : 100/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
2
DS :
- Pasien mengatakan tidak bisa tidur Hambatan Gangguan pola
karena suasana ruangan yang bising lingkungan tidur
- Pasien mengatakan tidur malam 2- 3
jm/hari dan tidak tidur pada siang
hari

DO :
- Pasien tidak tidur pada siang hari
- Konjungtiva pucat
- Terdapat lingkaran hitam pada mata
- TD : 100/70 mmHg
3 DS : Perdarahan Risiko
- Pasien mengatakan keluarnya darah dari ketidakseimbangan
jalan lahir cairan
DO:
- Adanya perdarahan dari jalan lahir
- Konjungtiva pucat
- Tampak lingkaran hitam bawah mata
- TTV : TD100/70 mmHg
Suhu : 36,9 0c
RR: 22 x/mnt
- N: 82 x/mnt

b) DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Nyeri Akut b.d Agens Cedera fisik

2) Gangguan pola tidur b.d Hambatan lingkungan yang ditandai dengan :
3) Resiko ketidakseimbangan cairan b.d perdarahan

c) Perencanaan KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil
(NOC)
1 Nyeri Akut b.d Agens Setelah dilakukan tindakan
Cedera fisik keperawatan selama 1 x 24 jam Manajemen nyeri
diharapkan nyeri dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
NOC : Kontrol nyeri
- Menggunakan tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesic
Melaporkan nyeri yang
terkontrol
2 Gangguan pola tidur b.d Setelah dilakukan tindakan
Hambatan lingkungan keperawatan selama 1 x 24 jam Manajemen lingkungan
diharapkan gangguan pola
tidur dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
NOC : Kelelahan efek yang
mengganngu
- Pola tidur tidak
terganggu
- Jam tidur tidak
terganggu
Intervensi
(NIC)
NIC :
- Lakukan pengkajian nyeri
secara komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan factor
presipitasi
- observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
- Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi
- Ikuti kolaborasi dalam
pemberian analgetik
NIC :
- Jelaskan pentingnya tidur yang
adekuat
- Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
- Ciptakan lingkungan yang
nyaman
- Monitoring waktu tidur pasien

3 Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan NIC :

cairan b.d perdarahan keperawatan selama 1 x 24 jam Pengurangan perdarahan
diharapkan tidak terjadi - Monitor TTV
 ketidakseimbangan cairan
dengan kriteria hasil:
NOC : keseimbangan cairan
- Peningkatan
keseimbangan elektrolit
d) IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Bln/Thn NO Jam IMPLEMENTASI
DX
27/05/2019 1 09:40 - Melakukan pengkajian
WIT nyeri secara
komperhensif termasuk
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas
dan factor presipitasi
Hasil : lokasi nyeri
diperut, skala nyeri 6
( nyeri sedang), nyeri
seperti ditusuk – tusuk,
nyeri yang dirasakan
- Tentukan apakah pasien
mengalami gejala perubahan
cairan
- Monitor asupan dan
pengeluaran
- Atur ketersedian produk-produk
darah untuk transfusi
EVALUASI
27/05/2019 jam 13:30 WIT
S : Pasien mengatakan masih
nyeri dan nyeri yang
dirasakanya berada pada Skala
6 ( nyeri sedang )
O:
- Ekspresi wajah pasien
 hilang timbul durasinya meringis
09:43 3-5 menit - pasien dapat menggunakan
WIT - Mengobservasi reaksi teknik distraksi untuk
nonverbal dari mengalikan perhatiannya
ketidaknyamanan dari nyeri hingga
Hasil : ekspresi pasien dirasakan mulai berkurang
09:45 tampak meringis A: masalah belum teratasi
WIT - Mengajarkan tentang P: Intervensi dilanjutkan
teknik nonfarmakologi - Lakukan pengkajian nyeri
( distraksi} secara komperhensif
Hasil : pasien dapat termasuk lokasi,
menggunakan teknik karakteristik, durasi,
distraksi untuk frekuensi, kualitas dan factor
mengalikan perhatiannya presipitasi
dari nyeri hingga - observasi reaksi nonverbal
dirasakan mulai dari ketidaknyamanan
10:00 berkurang - Ajarkan tentang teknik
WIT - Berkolaborasi dalam nonfarmakologi
pemberian analgetik - Kolaborasi dalam pemberian
Hasil : pasien diberikan analgetik
inj ketorolac 1 ampul
melalui intravena
27/05/2019 2 11:20 - Menjelaskan pentingnya 27/05/2019 jam 13:50 WIT
WIT tidur yang adekuat
Hasil : pasien mengerti S : Pasien mengatakan susah tidur
tentang pentingnya tidur O:
11:25 - Menyediakan tempat - Pasien tidak tidur pada siag
WIT tidur dan lingkungan yang hari
bersih dan nyaman - Tidur malam 2 -3 jam/ hari
Hasil : pasien merasa - Ada lingkaran hitam pada
nyaman dengan tempat kelopak mata
tidur dan lingkungan yang - Konjungtiva pucat
bersih A: masalah belum teratasi
- Menciptakan lingkungan P: Intervensi dilanjutkan
11:40 yang nyaman - Sediakan tempat tidur dan
WIT Hasil : membatasi waktu lingkungan yang bersih dan
kunjungan dan meminta nyaman
keluarga pasien untuk - Ciptakan lingkungan yang
diam saat pasien tidur nyaman
- Monitoring waktu tidur - Monitoring waktu tidur
13:30 pasien pasien
WIT Hasil : pasien tidak tidur
pada siang hari

27/05/2019 3 11:20 - Memonitor TTV 27/05/2019 jam 13:55 WIT

WIT Hasil : TD:100/70 mmhg
Nadi : 83 x/menit S : - Pasien mengatakan masih ada
RR: 22 x/menit darah yang keluar dari jalan lahir
11:25 - Menentukan apakah pasien - Pasien mengatakan mersakan
WIT mengalami gejala pusing

perubahan cairan O:

Hasil : ada tanda-tanda - TTV : TD : 100/70 mmhg

 gejal perubahan cairan - Nadi : 82x/menit
11:30 - Memonitor asupan dan - RR : 22x/menit
WIT pengeluaran A: masalah belum teratasi
Hasil : telah dimonitor P: Intervensi dilanjutkan
11: 50 - Mengatur ketersedian
WIT produk-produk darah untuk
transfusi
Hasil : telah disiapka darah
untuk transfusi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
3. PERENCANAAN KEPERAWATAN
4. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
5. EVALUASI KEPERAWATAN