PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 2 PANDEGLANG
Jl. Pendidikan NO. 41 Kec. Majasari Kab. Pandeglang 42211

BUKTI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK SMA NEGERI

JALUR ZONASI
SMA NEGERI TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Nomor Pendaftaran :
*) berdasarkan Kode AA.B.CCC.DD.DD.DD.DDDD.E.FFF

Nama SMA NEGERI : SMA NEGERI 2 PANDEGLANG

NPSN : 20600468
Tanggal Input Pendaftaran : (diisi panitia)

Kabupaten/Kota : PANDEGLANG
Kecamatan : MAJASARI
Kelurahan : KARATON
Kode POS : 42216

A. DATA ASAL SEKOLAH CALON PESERTA DIDIK

Nama Sekolah Asal Calon Peserta Didik : SMP NEGERI 1 PANDEGLANG
NPSN Sekolah Asal Calon : 20600526
Peserta Didik :

B. DATA IDENDITAS CALON PESERTA DIDIK

Nama Calon Peserta Didik : VINA LISDYANI
Tempat Lahir : PANDEGLANG
Tanggal Lahir : Tanggal :20 Bulan :03 Tahun
:2006
NISN : 055114684
Tahun Lulus : 2019

C. DATA KEPENDUDUKAN CALON PESERTA DIDIK

NIK :3601194102050001
Nomor KK : 3601250801081828
Tanggal Diterbitkan/Ditandatanganinya KK : 12 JULI 2019
 D. DATA ALAMAT TEMPAT TINGGAL SESUAI KK CALON PESERTA DIDIK
Kabupaten / Kota : PANDEGLANG
Kecamatan : KARANG TANJUNG
Kelurahan/Desa : CIGADUNG
Kode Pos : 42251
Alamat : KOMPLEK AMBULEUIT
RT/RW : 003/012
Jarak Dari Rumah Ke Sekolah : Meter

E. DATA ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Nama Orang Tua/Wali : WOWON
Pekerjaan Orang Tua/Wali : PENSIUNAN PNS
Terdaftar di Dinsos : Ya/Tidak *
(Program Keluarga Harapan/ Program Jaring Sosial Daerah)
No. Kartu PKH/KKS/KIP/Jamsosda :-
(Diisi jika memiliki)

F. VERIFIKASI (Diisi oleh Panitia PPDB SMAN)

Verifikasi FC KK Terlegalisir :
Verifikasi Jarak Oleh Panitia :
(Menggunakan Google Map)
Verifikasi PKH/Jamkesda :
Verifikasi Titik Koordinat :

Setelah lengkap pengisian data formulir pendaftaran ini, dibawa ke Sekolah yang dituju
dilampiri FC KK, FC Kartu PKH/Jamkesda Dinas Sosial (Jika ada) dan Surat Keterangan Lulus dari
sekolah asal.

Orang Tua Calon Peserta Didik Calon Pendaftar/Peserta Didik

WOWON VINA LISDYANI

Panitia PPDB SMAN ganti dengan nama sekolah

SMA NEGERI 2 PANDEGLANG

Nip.
Jabatan Panitia PPDB : ganti dengan jabatan panitia
 Keterangan :
* Coret yang tidak sesuai

Kode Nomor Pendaftaran :

AA : Kode Jalur
01 = Jalur Prestasi ;
02 = Jalur Kepindaah Orang Tua ;
03 = Jalur Zonasi Reguler ;

B : Kode Kabupaten
1 = Lebak ;
2 = Pandeglang ;
3 = Kabupaten Serang ;
4 = Kabupaten Tangerang ;
5 = Cilegon;
6 = Kota Serang ;
7 = Kota Tangerang;
8 = Tangerang selatan;

CCC : Kode No Urut SMAN Tujuan, (Lihat Sesuai Tabel)

DD.DD.DD.DDDD : Kode NIK Awal/Kode

Wilayah E : Kode Jenis Kelamin,

1 = Laki-laki ;
2 = Perempuan
FFF : Nomor urut Pendaftaran