KASUS ASUHAN KEPERAWATAN (CVA) STROKE NON HEMORAGIK DI IGD

RSUD GENTENG

Nama : Ny. P

Umur : 65 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Pendidikan : SD

Alamat : Purwoharjo

Status Perkawinan : Menikah

Sumber informasi : Tn.S

No. Rekam Medis : 341271

Diagnosa Medis : CVA Stroke non hemoragik

TRIASE : Kuning

Keluhan Utama: keluarga mengatakan kesadarannya menurun

Mekanisme Cedera: keluarga mengatakan pasien tiba-tiba tidak sadar 2 hari yang lalu
kemudian dibawa ke puskesmas dirawat inap 2 hari kemudian dirujuk ke
IGD RSUD Genteng

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang): Baik

PRIMERY SURVEY

1. Airway
 Jalan Napas : Paten
Obstruksi : Tidak ada
Suara Nafas : Vesikuler
Keluhan Lain : Tidak ada
2. Breathing
Gerakan dada : Simetris
Irama nafas : Normal
Pola nafas : Teratur
Retraksi otot dada : Tidak ada
Sesak nafas : Tidak ada
RR : 24 x/menit
Keluhan lain : Tidak ada
3. Circulation
Nadi : Teraba
Sianosis : Ya
CRT : > 2 detik
Pendarahan : Iya
Keluhan lain : Tidak ada
4. Disability
Respon : Unrespon
Kesadaran : Somnolen
GCS : 3-1-5
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Ada
Keluhan Lain : Tidak ada

SECONDARY SURVEY

1. ANAMNESA

S : keluarga mengatakan pasien kesadarannya menurun

A : keluarga mengatakan pasien tidak mempunyai alergi pada obat-obatan,

makanan, dan minuman
 M : Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan

P : Pasien memiliki riwayat hipertensi dan 2 hari seblumnya klien dirawat di

puskesmas

L : Pasien sebelumnya makanan nasi, ikan laut dan minum air putih

E :

2. EXPOSURE
Deformitas : Tidak
Contusio : Iya
Abrasi : Tidak
Penetrasi : Tidak
Laserasi : Tidak
Edema : Tidak
Keluhan lain : Tidak ada

3. FULL VITAL SIGN

TD : 140/100 mmHg
N : 92 x/menit
RR : 24 x/menit
S : 36,80 C
Five Intervention : Pasien dipasang infus RL 20 tpm, pengambilan sampel
laboratorium, pemberian obat injeksi (Citicolin 500mg, ranitidine 1
ampul, piracetam 1 gr, mecobalamin), O2 NC 3lpm
Family Present : kebutuhan sandang dan dukungan emosional

4. GIVE COMFORT (Pemberian Kenyamanan)

- Posisikan pasien head up 30 derajat

5. HISTORY
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipertensi dan biasanya jika sakit
periksa di puskesmas terdekat

6. PEMERIKSAAN FISIK
 a. Kepala dan Leher
Inspeksi : tidak terdapat benjolan, tidak ada luka
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Dada
Inspeksi: pergerakan dada kanan dan kiri terlihat sama
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi: Kanan dan kiri suara sonor
Auskultasi: Suara napas vesikuler
c. Abdomen
Inspeksi : luka (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi :
Pekak Tympani
Pekak Pekak

Auskultasi : Bising usus 10 x/menit

d. Pelvis
Inspeksi : abrasi (-), perdarahan (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
e. Ektremitas Atas
Inspeksi : lesi (-), ruam pada lengan
Palpasi : nyeri tekan (-)
Ektremitas Bawah
Inspeksi : lesi (-), odema (-)
Palpasi : Nyeri (-)
f. Punggung
Inspeksi : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, jejas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-)
g. Pemeriksaan Neurologis
GCS : Eye 3, Verbal 1, Motorik 5.

INSPECT POSTERIOR SURFACE : Tidak ada jejas atau fraktur tulang belakang.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

CT-scan: belum keluar

Pemeriksaan Laboratorium: belum keluar

Tanggal Pengkajian: 27/3/2019

Pukul: 11:15
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. P

No. Register : 341271
No Kelompok Data Masalah Etiologi
1. DS : keluarga mengatakan pasien Gangguan perfusi Stroke Non
tidak sadar jaringan serebral Hemoragik

DO : - K/U Lemah proses metabolisme

- Somnolen dalam otak
- GCS : Eye 3 Verbal 1 terganggu
motorik 5
- TTV : TD : 140/100 mmHg Penurunan suplai
N : 92 x/m darah dan O2 ke
RR : 24 x/m otak
S : 36,8o C
Gangguan perfusi
jaringan serebral
2. DS : keluarga mengatakan pasien Gangguan CVA
beum bisa diajak bicara komunikasi verbal
DO : - k/u lemah Defisit neurologis
- somnolen
- GCS: 3,1,5 Disfungsi bahasa
- pasien beum bisa bicara dan komunikasi
- TTV : TD : 140/100 mmHg
N : 92 x/m Afasia, apraksia,
RR : 24 x/m disagia
S : 36,8o C
Gangguan
komunikasi verbal
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P

No. Registrasi : 341271

No. Tgl Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi Tanda tangan

27/3/2019 1. Gangguan perfusi jaringan serebral

b/d penurunan suplai darah dan O2
ke otak.
2. Gangguan komunikasiverbal
berhubungan dengan disfungsi
bahasa dan komunikasi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P

No. Registrasi : 341271

TGL NO TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL TTD

HASIL
27/3/ 1. Setelah - TTV normal 1. monitor ukuran 1. untuk
2019 dilakukan - kesadaran kesimetrisan mengetahui
tindakan membaik reaksi dan bentuk simetris dan
keperawatan 1 pupil tidaknya
x 30 menit 2. monitor tingkat pupil
diharapkan kesadaran 2. agar
suplai aliran 3. monitor TTV mengetahui
darah dan O2 4. Berikan O2 keadaan
ke otak sesuai intruksi pasien
terpenuhi 5.pertahankan 3. menentukan
jalan nafas terapi lanjut
6. kolaborasi 4. kebutuhan
dalam pemberian O2 terpenuhi
obat 5. jalan napas
7. kolaborasi paten
pemberian therapy 6. memperbaiki
cairan infus tingkat
kesadaran
7. bertujuan
untuk
memenuhi
kebutuhan
cairan.

2. Setelah - dapat 1. libatkan 1. agar dapat

dilakukan menjawab keluarga unuk membantu
tindakan pertanyaan membantu komunikasi
keperawatan 1 - dapat memahami perawat dan
x 24 jam, memahami infomasi dari pasien
diharapkan pesan melalui pasien 2. agar pasien
pasien mampu gambar 2. gunaan kata- dapat
berkomunikasi - dapat kata sederhana mengerti
mengekspresik dalam 3. mencegah
an perasaanya komunikasiden rasa putus asa
secara verbal gan pasien dan
maupun non 3. antisipasi setiap ketergantung
verbal kebutuhan an pasien
pasien saat pada orang
berkomunikasi lain
4. hargai pasien 4. memberi
dalam semangat
kemampuan pada pasien
bekomunikasi agar lebih
sering
berkomunika
si
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P

No. Registrasi : 341271

Tanggal Jam No Tindakan Keperawatan TT

Dx
27/03/19 11.15 1 1. memonitor ukurana pupil
R/ isokor, reflek cahaya (+)
11.20 2. memonitor tingkat kesadaran
R/ Somnolen, GCS: 3,1,5
11.25 3. memonitor TTV
R/ TD : 140/100 mmHg
N : 92 x/ m
RR: 24 x/m
S : 36,8 c
11.35 4. Memberikan O2 NC 3 lpm
R/ terlihat nyaman
11.15 5. Mempertahankan jalan nafas
R/ jalan nafas paten
6. Mengkolaborasi pemberian cairan infus
R/ klien kooprtif

27/3/19 11.15 2 1. Melibatkan keluarga untuk membantu untuk

memaham informasi dari pasien.
R/ informasi yang didapat oleh perawat dai keluarga
pasien
1.20 2. Menggunkan kata-kata sederhana dalam
berkomunikasi dengan pasien
R/ pasien belum mampu berkomunikasi
11.25 3. Mengantisipasi setiap kebutuhan pasien saat
berkomunikasi
R/ pasien berkomunikasi terbata-bata dan pelo
11.30 4. Menghargai pasien dengan kemampuan
 berkomunikasi
R/ komunikasi pasien terbata-bata
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama pasien : Ny. P

No. Registrasi : 341271

No. TANGGAL 27/3/19 TANGGAL 27/3/19 TANGGAL 27/3/19

jam 11.15 jam 11.45 jam 12.15
1 S : keluarga mengatakan pasien S : keluarga mengatakan S : keluarga mengatakan
tiba-tiba tidak sadar pasien sudah dapat pasien sudah dapat
membuka mata membuka mata secara
langsung (spontan)
O: - K/U Lemah O : - K/U Lemah O : - K/U Lemah
- kesadaran somnolen - kesadaran somnolen - kesadaran composmentis
- GCS: 3,1,5 - GCS: 3,2,5 - GCS: 4,2,5
- kesadaran menurun - pasien tampak gelisah - pasien tampak gelisah
- pasien tampak gelisah - terpasang Oksigen 3 - terpasang Oksigen 3
- terpasang Oksigen 3 lpm lpm
lpm - terpaang infus RL 20 - terpaang infus RL 20
- terpaang infus RL 20 tpm tpm
tpm - TTV : - TTV :
- TTV : TD : 140/100 mmHg TD : 140/100 mmHg
TD : 140/100 mmHg N : 92 x/m N : 92 x/m
N : 92 x/m RR : 24 x/m RR : 24 x/m
RR : 24 x/m S : 36,8º C S : 36,8º C
S : 36,8º C
A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 2,3,5,6 P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
2,3,5,6 2,3,5,6,7
(pasien dipindahkan ke
ruang penyakit dalam)
2. S : keluarga mengatakan pasien S : keluarga mengatakan S : keluarga mengatakan
belum bisa mengeluarkan pasien dapat berbicara pasien dapat berbicara
suara namun tidak jelas namun tidak jelas
O: - k/u lemah O : - k/u lemah O : - k/u lemah
- kesadaran somnolen - kesadaran somnolen - kesadaran somnolen
- GCS: 3,1,5 - GCS: 3,2,5 - GCS: 4,2,5
- klien tidak mampu - klien mengeluarkan suara - klien mengeluarkan suara
mengeluarkan suara tidak jelas tidak jelas
- klien hanya diam saat - klien tampak gelisah - klien tampak gelisah
ditanya oleh perawat - TTV : - TTV :
- TTV : TD : 140/100 mmHg TD : 140/100 mmHg
TD : 140/100 mmHg N : 92 x/m N : 92 x/m
N : 92 x/m RR : 24 x/m RR : 24 x/m
RR : 24 x/m S : 36,8 ºC S : 36,8 ºC
S : 36,8 ºC

A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4 P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi
1,2,3,4 1,2,3,4
(Pasien di pindahkan ke
ruang penyakit dalam)